Se presenta el caso de un paciente de 26 años que consulta en el servicio de urgencias por dolor torácico atípico. En el electrocardiograma al ingreso se evidenció un bloqueo auriculoventricular completo con ritmo de escape ventricular (con morfología de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His). Al interrogar al paciente de manera dirigida, refirió haber realizado un viaje 2 meses antes a Croacia, donde, además, presentó un eritema troncural (fig. 1) tras la picadura de un insecto.
A su llegada se encontraba estable hemodinámicamente, con una frecuencia cardiaca de 43 latidos por minuto. En las pruebas complementarias destacó una leve leucocitosis (11,140/mm3) con una proteína C reactiva levemente elevada (1,6mg/dl). Dada la alta sospecha clínica, se inició tratamiento antibiótico empírico con 2g de ceftriaxona a las 24 y a las 48h, y se obtuvo un resultado positivo para IgM e IgG para enfermedad de Lyme. La progresión electrocardiográfica se puede apreciar en la figura 2. El paciente firmó el formulario de consentimiento informado para el uso de sus resultados clínicos y su imagen.
Evolución electrocardiográfica en la que se observa la respuesta al tratamiento antibiótico de la carditis de Lyme. A) Electrocardiograma de ingreso con bloqueo auriculoventricular completo y escape ventricular. B) Electrocardiograma a las 72h del inicio del tratamiento antibiótico, con bloqueo auriculoventricular de primer grado y segmento PR de 370ms. C) Electrocardiograma al alta, ritmo sinusal con segmento PR de 160ms.
La carditis de Lyme tiene una incidencia de entre el 0,3 y el 4% en los casos de enfermedad de Lyme, cuya manifestación principal es el bloqueo auriculoventricular de alto grado (80-90% de los casos de carditis de Lyme)1. Además, las manifestaciones de la carditis de Lyme son más comunes en hombres (el 65% de los pacientes con manifestaciones cardiacas)2. En el Registro Español de Marcapasos el porcentaje de pacientes con miocarditis (donde se incluiría la afectación cardiaca de la enfermedad de Lyme) corresponde al 0,1%3.
En estudios con modelos murinos se demostró una invasión directa de la Borrelia burgdorfredi del miocardio, por el que tiene un marcado tropismo, en el que produce un pico inflamatorio entre la segunda y la tercera semanas2. Además, existe participación del sistema inmune, con infiltración de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, con daños sobre el tejido cardiaco2.
En cuanto a las manifestaciones clínicas tras el primer contacto, se pueden señalar las alteraciones de la conducción cardiaca. También hay que recordar que el eritema migratorio suele ser la primera alteración en aparecer, en torno a los 12 días tras la picadura de la garrapata, con resolución completa incluso sin tratamiento antibiótico1,2.
Los pacientes asintomáticos o con bloqueo auriculoventricular de primer grado e intervalo PR <300ms pueden ser tratados de manera ambulatoria, los demás requieren ingreso hospitalario. La pauta antibiótica clásica consiste en el tratamiento hospitalario con 2g cada 24h de ceftriaxona durante un periodo de 10 a 14 días (o hasta la resolución de la conducción auriculoventricular) y se continúa de forma ambulatoria con 100mg de doxiciclina cada 12h durante otros 10 o 14 días4. En pacientes con esta enfermedad solo se debe implantar marcapasos provisional hasta la resolución del bloqueo auriculoventricular si presentan síntomas asociados de bajo gasto (insuficiencia cardiaca congestiva, deterioro de la función renal o hipoperfusión tisular) o signos electrocardiográficos de alto riesgo, como bloqueo de rama alternante. Si no se restablece la conducción auriculoventricular 1:1 en un plazo de 14 días desde el ingreso, se recomienda un marcapasos permanente. Si la conducción 1:1 se restablece en los 14 días posteriores al ingreso, se recomienda una prueba de esfuerzo para evaluar la estabilidad de la conducción y, en caso de que la conducción auriculoventricular 1:1 fallara con <90 latidos por minuto, podría recomendarse un marcapasos permanente1,4.
FinanciaciónNo se ha obtenido financiación para la preparación de este manuscrito.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
