La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad que a menudo precisa de cirugía en la fase activa1. Cuando la infección afecta a la válvula aórtica, más de la mitad de los pacientes son intervenidos en este momento2,4. Los 2 objetivos primordiales de la cirugía son la eliminación total de los tejidos infectados y la reconstrucción de la morfología cardiaca, incluso con reparación o sustitución de las válvulas afectadas5. Cuando la infección afecta a la válvula aórtica, la técnica de elección para su sustitución es la prótesis mecánica o biológica, con unos resultados quirúrgicos en cuanto a mortalidad similares2.

El tipo de prótesis empleado depende en gran medida de la edad del paciente y de las preferencias del cirujano. Sin embargo, desde la década de los 90, también se utilizan los homoinjertos criopreservados o esterilizados para reducir el riesgo de infección persistente o recurrente6-9. Se prefiere el empleo de homoinjertos cuando hay destrucción extensa de la raíz aórtica con interrupción aortoventricular8 lo cual suele ocurrir en los casos de endocarditis sobre prótesis. En la actualidad hay centros que no disponen de homoinjertos para los casos de cirugía urgente por endocarditis activa sobre válvula nativa y, por tanto, hay falta de información sobre su evolución quirúrgica.

El objetivo de nuestro estudio fue analizar las características clínicas y quirúrgicas de los pacientes con EI sobre válvula aórtica nativa que fueron intervenidos durante la fase activa de la enfermedad y a quienes se les implantó un homoinjerto.

Nuestro centro dispone de forma estable de un banco de homoinjertos criopreservados desde 1997, por lo que nuestro estudio parte de esa fecha. Entre enero de 1997 y diciembre de 2017 se diagnosticaron de forma consecutiva 102 casos de EI sobre válvula nativa aórtica en pacientes no usuarios de fármacos por vía parenteral en nuestro centro. Para el diagnóstico de EI se utilizaron los criterios de Durack et al.10 y desde el 2004 se aplicaron los nuevos criterios diagnósticos de la Sociedad Europea de Cardiología11. De estos pacientes, 73 (72%) tenían una EI sobre válvula nativa aórtica que precisó cirugía en la fase activa: a 8 pacientes se les realizó una intervención de Ross; a 36 pacientes se les implantó una prótesis metálica; a 9 una prótesis biológica y a 20 pacientes un homoinjerto aórtico criopreservado, que suponen el objeto de este estudio. Se consideró fase activa de la enfermedad al periodo en el cual el paciente permanecía ingresado para recibir tratamiento antibiótico y que, generalmente, suponía 4 semanas.

Las indicaciones de cirugía durante la fase activa de la enfermedad (cirugía precoz) siguieron las recomendaciones de las guías europeas de manejo de la EI de la Sociedad Europea de Cardiología11. Estas indicaciones no difirieron significativamente a lo largo del estudio.

Se definió como cirugía urgente a la que no podía posponerse más de 24 h sin riesgo para la vida del paciente mientras que se consideró cirugía electiva a la que sí podía demorarse unos días sin aumento del riesgo vital. La muerte precoz se definió como la que tuvo lugar durante la fase hospitalaria, antes del alta. Las muertes producidas tras el alta se consideraron tardías. La plantilla de cirujanos cardiovasculares que intervinieron esta enfermedad en nuestro centro se ha mantenido estable durante todo el periodo del estudio.

Entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2017, a 20 pacientes no usuarios de fármacos por vía parenteral con EI sobre válvula nativa se les implantó un homoinjerto aórtico. La edad media de nuestros pacientes fue de 60 ± 12 años, con una ratio varón/mujer de 2,1/1. La mayoría de estos pacientes procedían de nuestra área sanitaria (70%) y el tiempo medio hasta el diagnóstico fue de 39 ± 48 días. Las principales características clínicas de la cohorte se muestran en la tabla 1. Ningún paciente tenía insuficiencia renal previa ni disfunción ventricular significativa (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50%). Durante la fase activa de la enfermedad hubo una tasa elevada de complicaciones graves. De hecho, todos los pacientes desarrollaron algún grado de insuficiencia cardiaca. Los enterococos fueron los gérmenes más frecuentes (6 casos) seguidos de Staphylococcus coagulasa negativo (4 casos) y Staphylococcus aureus (3 casos) (tabla 2).

La cirugía se realizó a los 15 ± 16 días tras el ingreso hospitalario (mediana 10 días; rango: 4-19). La proporción de cirugía urgente fue del 70% (14 de los 20 pacientes). Con respecto a los datos quirúrgicos, los tiempos de isquemia y de circulación extracorpórea se muestran en la tabla 3. A 4 pacientes también se les realizó cirugía por daño de otra válvula. Nueve pacientes de nuestra serie fallecieron en la fase activa después de la cirugía, lo que supone una mortalidad quirúrgica del 45%. La causa de los fallecimientos fue fracaso multiorgánico secundario a sepsis en el 27% y shock cardiogénico en el 73%.

Los 11 pacientes que sobrevivieron a la fase activa fueron seguidos durante una mediana de 54 meses (23-98 meses; 70 ± 54 meses). Hubo una recurrencia de la EI en 2 pacientes: al mes y a los 11 meses. El germen responsable en ellos fue el mismo agente causal del primer episodio. No hubo ningún caso de hemorragia mayor ni de ictus en el seguimiento.

En el seguimiento fallecieron 3 pacientes: un paciente con una reinfección a los 11 meses que falleció por fracaso multiorgánico tras una segunda intervención; otro paciente falleció por shock cardiogénico secundario a degeneración del homoinjerto a los 4 años de la intervención y otro de forma súbita a los 5 años de la intervención.

Nuestro estudio ha mostrado que los pacientes con EI sobre válvula nativa aórtica a los que se implantó un homoinjerto se intervienen con frecuencia de forma urgente y su pronóstico a corto y largo plazo parece ser más desfavorable. La EI aórtica es una enfermedad que a menudo precisa de intervención quirúrgica (47% en la International Collaboration on Endocartidis Merged Database)3. El momento de la intervención quirúrgica es una decisión compleja. Tradicionalmente la cirugía se realizaba después de un periodo de tratamiento antibiótico prolongado, siempre con el objetivo de intervenir en un campo quirúrgico lo más aséptico posible. En efecto, el riesgo de recurrencia de la infección tras la cirugía es mayor precozmente tras la intervención y se estabiliza a los 6 meses después de la cirugía12,13. Sin embargo, cada vez se dispone de más evidencia que indica que un tratamiento más agresivo muestra buenos resultados. De hecho, la mortalidad quirúrgica que se publica puede llegar a ser <10%, incluso cuando la infección está aún activa14 y se requiere la reconstrucción del anillo9. No obstante, en nuestra serie hubo una incidencia de recurrencia de la EI nada despreciable (18%) aunque los pacientes intervenidos de forma urgente no padecieron un mayor riesgo de reinfección.

Hasta ahora, no hay una recomendación específica sobre el tipo de prótesis valvular para los pacientes con EI sobre válvula nativa. Actualmente los 2 tipos de prótesis más usados son los homoinjertos y las prótesis metálicas3. La elección del tipo de prótesis depende de factores relacionados con el paciente. La edad también es importante para la selección del tipo de prótesis. Al principio, hubo un gran entusiasmo por el uso de homoinjertos en el tratamiento de la EI aórtica debido al riesgo de reinfección precoz tras la sustitución valvular teóricamente mayor con el empleo de un material protésico13. Además, los homoinjertos proveen de suficiente tejido para reparar los defectos asociados a la infección3,4. Por otra parte, los pacientes no necesitan anticoagulación, por lo que es una buena opción en pacientes jóvenes.

Sin embargo, la duración de las prótesis es limitada, lo que hace que inevitablemente muchos sujetos sean reintervenidos en el seguimiento12.

Las prótesis mecánicas, por otro lado, duran toda la vida del paciente, son más fáciles de implantar y el riesgo de reinfección, aunque existe, es bajo. Sin embargo, estas válvulas son trombogénicas por lo que requieren anticoagulación de por vida y el riesgo de hemorragia o de embolias siempre existe, aunque es bajo.

Las prótesis biológicas también se pueden usar en estos pacientes, pero tienen una duración limitada y su uso no está bien establecido en las EI sobre válvula nativa activas2. El autoinjerto pulmonar también demostró buenos resultados ya que ofrece un tejido nativo que garantiza gran duración y resistencia a la trombosis. La mortalidad quirúrgica en centros experimentados en esta técnica es menor del 12% y generalmente se asocia a un bajo riesgo de EI recurrente15. Sin embargo, el procedimiento de Ross es una técnica compleja que requiere mayor tiempo de bypass y supone una segunda línea de sutura en presencia de sepsis y coagulopatía. Por estos motivos se ha creído conveniente incluir a nuestros pacientes con intervención de Ross.

La mortalidad global de nuestro estudio (45%) es llamativamente superior a lo publicado por otros autores, máxime cuando nuestro trabajo solo incluyó pacientes con EI sobre válvula nativa3,8,12,16,17. El perfil microbiológico de nuestra serie es similar a lo ya publicado, por lo que no creemos que haya influido. El hecho de que nuestros pacientes tuvieran mayor grado de insuficiencia cardiaca y que la intervención se realizara a menudo de forma urgente pudo justificar estos resultados desfavorables. De hecho, se tuvo una proporción no despreciable de pacientes procedentes de otros hospitales a los que se les implantó un homoinjerto y estos pacientes suelen ser remitidos en un estado más avanzado de la enfermedad, a menudo con más complicaciones, tales como presencia de abscesos o insuficiencia cardiaca. Además, el empleo de un homoinjerto supone un mayor tiempo de isquemia, lo que, junto a la urgencia de la intervención, puede haber influido en nuestra mortalidad.

Los pacientes con endocarditis infecciosa sobre válvula aórtica nativa a los que se implanta un homoinjerto se intervienen con frecuencia de forma urgente, presentan unos tiempos de isquemia prolongados y su pronóstico a corto plazo es desfavorable. Estos resultados señalan que el empleo de homoinjertos debería quedar relegado a los casos con amplia destrucción del anillo y que la intervención debería realizarse de forma electiva.

Ninguno.