Las teleconsultas (TC), también llamadas e-consultas o consultas virtuales, surgen con la intención de mejorar la atención del paciente y la coordinación entre niveles asistenciales1. Supone una reorganización de la derivación a consulta compuesto por 4 pilares fundamentales: médico de atención primaria (AP), consulta virtual, cardiólogo consultor y consulta de cardiología alta resolución, todo ello en un entorno de historia clínica electrónica compartida.

La TC se ha propuesto como forma de comunicación entre AP y cardiología2 y se ha implementado por muchos sistemas de salud para una mayor fluidez en la relación entre niveles asistenciales3. Sin embargo, existen diferentes modelos y la evidencia de su rentabilidad en el sistema sanitario público español es reducida.

Por un lado, el modelo de Santa Cruz de Tenerife4, inicialmente con un programa de consulta electrónica focalizado en una zona de salud con 33.805 habitantes. Con una media diaria de 10 TC de 5min y 12 visitas presenciales de 20min, coexistiendo con el modelo tradicional, redujo el número de visitas presenciales en el 38,7% de las TC y su demora (mediana de 72h frente a 53 días). Se propugna como un modelo de seguimiento seguro para pacientes con cardiopatías crónicas estables como método de comunicación fluida con cardiología y con notable satisfacción por los médicos de AP5.

Por otro lado, el modelo de Santiago de Compostela6 con 446.603 ciudadanos y un programa de consulta electrónica «universal» para toda el área sanitaria. Realizan una media diaria de 32 TC centralizadas en 6 cardiólogos, 10min por TC y 25 visitas presenciales. Comparado con el modelo de acto único tradicional de un periodo anterior, demostró una disminución del número de visitas presenciales del 21,4% con importantes reducciones en los tiempos de espera (mediana de 9,5 frente a 57,1 días). Resultó un modelo seguro con menores tasas de ingresos hospitalarios y mortalidad, con satisfacción general por médicos de AP y pacientes.

El Servicio Andaluz de Salud dispone de una historia clínica electrónica compartida para toda la comunidad autónoma (DIRAYA) y en 2020 desarrolló un módulo de TC para la comunicación entre niveles asistenciales3. Permite a médicos de AP consultar diferentes motivos, adjuntar imágenes o documentos y se genera por el especialista de hospital un informe, bien de alta con un plan para AP, bien de citación presencial con instrucciones para la misma (priorización, exploraciones complementarias, recomendaciones…). Desde los gestores sanitarios de servicios centrales se potenció este modelo y se ofreció a diferentes especialidades y áreas sanitarias de la comunidad.

Se analiza en el área de Granada centro y distrito metropolitano (zona sur), con una población directa de 297.797 habitantes, la repercusión de la implantación de la TC en la derivación desde AP a cardiología, mediante un estudio «descriptivo transversal» en 3 periodos consecutivos con diferentes modelos de atención: a) pre-TC (año 2019) con citación presencial clásica: 4 consultas de acto único (consulta de cardiología alta resolución) por día con 15 citas por consulta: 4 primeras procedentes de AP (PAP) de 20min, 3 primeras de atención especializada (PAE) y 8 revisiones-resultados. Esto supone para las PAP 30h semanales y atendidas por todos los cardiólogos (3 clínicos+rotantes en consultas). b) TC selectiva (sept 20-sept 21) para motivos concretos con «intención resolutiva telemática» coexistiendo con la citación clásica: se mantiene la estructura de consulta similar, dedicando 2-4h semanales con 10min por TC y centralizada en 3 clínicos. c) TC universal (nov 21-abril 2022) para toda la demanda desde AP: una PAP presencial de cada consulta se convierte en 5 TC de 4min y realizadas por todos los cardiólogos en consultas. Supone de media 7h semanales y un 25% del tiempo asignado previamente a PAP. Las citas presenciales generadas se incluyen como PAE y se gestionan por la secretaría de cardiología, desapareciendo las PAP presenciales.

Se analizaron 10.385 solicitudes desde AP (tabla 1). La demanda de PAP se mantuvo estable en los 3 periodos, sin un «efecto llamada» tras el inicio de la TC universal, con una media de 18-20 TC al día. El número de PAE aumentó proporcionalmente a las citas presenciales generadas por TC. Se evitaron aquellas que se resolvieron telemáticamente.

El tiempo de respuesta a AP pasó de 36,5 días con el modelo previo, a 28 días con la TC selectiva y 2,5 días con la TC generalizada. Sin embargo, el porcentaje de atención presencial en consulta antes de 40 días, englobadas ya dentro de las PAE, fue solo de un 5-10% superior con el uso de la TC.

Si se comparan las 3.954 demandas por TC, el porcentaje resolutivo sin cita presencial en el periodo selectivo fue del 41% mientras que en el periodo universal fue del 23%. En este último periodo se igualaba débilmente la carga de trabajo asignada con el porcentaje de resolución telemática global, aunque este porcentaje variaba ampliamente según el médico consultor, desde el 15 hasta el 40%, y el tiempo asignado. El motivo de consulta más frecuente fue las alteraciones en el electrocardiograma en el periodo selectivo frente a palpitaciones en el universal.

Hubo una reducción del número de atenciones en urgencias, así como de la hospitalización, coincidiendo con la incorporación de la TC, aunque no se puede asegurar su relación con la optimización de la atención ambulatoria por otros múltiples posibles factores externos no controlados. No se dispone de datos de mortalidad para comparar entre los periodos.

Por último, se valoró mediante cuestionario el grado de satisfacción de los sanitarios con el uso de la plataforma, medido por el índice de recomendación Net Promoter Score (NPS). Este resultó negativo entre los cardiólogos, con un porcentaje mayor que desaconsejaban su uso (NPS -21%), y positivo entre los médicos de AP favorables a su uso (NPS 29) (fig. 1).

Figura 1.

Respuestas al cuestionario sobre la experiencia con la teleconsulta e índice NPS. AP: atención primaria; NPS: Net Promoter Score.

(0.61MB).

Por tanto, en nuestro medio se confirma la ventaja fundamental descrita con la introducción de la TC1,4,6 de reducir «drásticamente» el tiempo de respuesta a AP a 2-3 días, con una función de filtro que permite priorizar a los pacientes que lo necesitan, derivar a consultas específicas y siendo capaces de solucionar precozmente problemas. Sin embargo, la capacidad de este modelo para reducir la lista de espera presencial va ligada al porcentaje de resolución no presencial, la carga de trabajo asignada y la población atendida. En nuestro estudio, tanto con la TC selectiva como con la universal, hubo solo una mejora discreta en el porcentaje de atención presencial precoz en consulta. Igualmente, se comportó como un modelo seguro1,5,6 sin un aumento de la atención en urgencias ni hospitalización.

Si bien la TC selectiva parece más adecuada para ciertos tipos de preguntas clínicas, la ventaja fundamental de la TC universal es extender la respuesta precoz a toda la población y homogenizar la atención, lo que evita 2 métodos de citación simultáneos que con frecuencia causaban confusión y heterogeneidad en su uso. La incorporación de esta herramienta primero, y su generalización posterior, fue voluntaria y consensuada entre los equipos directivos de primaria y cardiología. Una mayoría de médicos de AP fue favorable a recomendar su utilización. La resolución en el periodo selectivo estuvo concentrada en 3 cardiólogos, que fue ampliada a todo el equipo en el periodo universal por la carga mayor de trabajo que suponía, y la necesidad de incorporar como una actividad más dentro de la atención ambulatoria por consultas. Sin embargo, la herramienta se percibió como no satisfactoria para la mayoría de los cardiólogos.

La comunicación y mejora continua, la formación, la adecuación de tiempos y estimular la motivación son claves para brindar una atención eficiente, optimizar el rendimiento y la satisfacción con este nuevo modelo de consulta que ha venido para quedarse.