En el campo de la enfermedad valvular, la gran aportación viene de los estudios realizados en pacientes con estenosis aórtica (EAo) que tienen como objetivo valorar la utilidad del estudio no invasivo de la fibrosis miocárdica, un marcador de riesgo que gana evidencia a lo largo de los años. Un reciente estudio prospectivo que incluyó a 100 pacientes con EAo grave sometidos a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) con toma de biopsias endomiocárdicas durante el implante valoró los resultados en función del grado de fibrosis en la muestra histológica (% de área fibrótica respecto al total de la muestra) y determinó que la presencia de un grado importante de fibrosis (> 11%) fue un predictor independiente de mortalidad cardiovascular1. Los pacientes con mayor grado de fibrosis tenían peor función sistólica del ventrículo izquierdo, mayor remodelado patológico y peor estado clínico. Asimismo, el grado de fibrosis se asoció a un retraso en la normalización de la geometría ventricular y de la función sistólica tras el TAVI, ocurriendo la mayoría de las muertes de causa cardiovascular en pacientes con un alto grado de fibrosis miocárdica. Sin duda, la cardiorresonancia magnética (CRM) es la técnica de elección para la detección y cuantificación no invasiva de la fibrosis miocárdica y aporta evidencia al conocimiento fisiopatológico de la enfermedad valvular, especialmente en el campo de la EAo. Un estudio reciente demostró que la fibrosis miocárdica difusa evaluada mediante el tiempo T1 nativo disminuye al año tras el recambio valvular aórtico en los pacientes con EAo grave y esto se asocia a una regresión en la masa miocárdica que se traduce en una mejoría de la función sistólica y pronóstico en estos pacientes2. Además, la fibrosis miocárdica focal valorada mediante realce tardío con gadolinio aparece como un potente predictor de mortalidad en los pacientes con EAo grave según un reciente metanálisis3 y podría constituirse como un nuevo marcador de estratificación de riesgo en esta población. Pese a no utilizarse de forma rutinaria en el seguimiento de los pacientes con EAo en la práctica clínica diaria, el análisis de la fibrosis miocárdica con CRM podría aparecer como un biomarcador de ayuda en casos complejos o en presencia de sintomatología dudosa. Estudios que actualmente están en marcha como el EVOLVED son necesarios para determinar si la intervención precoz guiada por CRM implicará una mejoría en el pronóstico de esta población4. También en el campo de la EAo sigue evidenciándose la complejidad de la cuantificación de la gravedad de esta valvulopatía mediante ecocardiografía y así lo recalca un artículo reciente sobre 916 pacientes con EAo valorados mediante ecocardiografía que confirmó la aparición de discrepancias en la evaluación de la gravedad de la estenosis en un 19% de la población, siendo estas discrepancias mayores en los pacientes con bajo flujo (40%)5. Así mismo, como ya se había publicado previamente, concluyeron que un valor de AVA de 1cm2 correspondería a un gradiente medio de 32mmHg y un gradiente medio de 40mmHg correspondería a un AVA de 0,8. El despistaje de amiloidosis cardiaca (AC) se hace cada vez con más frecuencia en los pacientes con EAo grave y el diagnóstico de estas 2 entidades convivientes va en aumento. Aun así, un estudio reciente detectó que esta asociación únicamente se producía en el 13% de los pacientes referidos a TAVI, mostrando datos actuales un beneficio similar del recambio valvular en pacientes con EAo grave con y sin amiloidosis6.

En el campo del intervencionismo, el TAVI crece de forma lineal en los últimos años en todos los rangos de edad7. La preferencia del tratamiento percutáneo frente al quirúrgico va en aumento y probablemente siga así con los resultados de un reciente metanálisis de 3 ensayos clínicos aleatorizaros que compararon TAVI y recambio valvular quirúrgico en pacientes de bajo riesgo, en el que se objetivó que el TAVI se asociaba a una baja mortalidad global y cardiovascular, menor aparición de fibrilación auricular, hemorragia grave o insuficiencia renal aguda pero mayor incidencia de fugas paravalvulares significativas e implante de marcapasos8.

En el campo de la reparación mitral percutánea para la insuficiencia mitral secundaria se reafirma el concepto de la insuficiencia mitral proporcionada y desproporcionada en pacientes con fracción de eyección gravemente reducida9. La insuficiencia mitral secundaria desproporcionada mostraría mayor orificio regurgitante efectivo, jets más excéntricos y ventrículos menos dilatados y se beneficiarían más del tratamiento percutáneo, en cambio, en los pacientes con insuficiencia mitral proporcionada, se verían regurgitaciones menos graves, jets más centrales y ventrículos más disfuncionantes, beneficiándose menos de este tipo de tratamiento. El punto de corte para discriminar estas 2 entidades sería un ratio orificio regurgitante/volumen telediastólico mayor o menor de 0,13-0,14mm2/ml. Aun así, la comunidad científica queda a la espera de los resultados a 5 años de los 2 primeros estudios que evaluaron la respuesta clínica de la reparación mitral percutánea y los resultados de nuevos ensayos clínicos que aporten evidencia del beneficio de esta técnica en un futuro próximo.

El tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea avanza más lentamente probablemente en relación con su complejidad para ser visualizada mediante la ecocardiografía transesofágica y al hecho de utilizar dispositivos específicamente creados para la válvula mitral, aunque el registro TriValve, que incluyó a 472 pacientes con insuficiencia tricuspídea secundaria con distintas técnicas transcatéter mostró una mayor supervivencia y una menor tasa de rehospitalización en los pacientes tratados de forma percutánea10.

En el campo de las miocardiopatías ha habido múltiples avances. En relación con la enfermedad de Fabry, destaca un estudio que demuestra que en los pacientes que presentan escara, esta presenta una elevación de T2 local asociada con elevación crónica de troponina11. Así mismo, estos pacientes presentan una elevación difusa de T2, relacionándose ambos hechos con cambios tanto en el ECG como en el strain ventricular y empeoramiento clínico en un año. Se propone la existencia de una fase incipiente de afectación cardiaca caracterizada por sutiles alteraciones en la función microvascular (estudiada mediante secuencias de estrés-mapeo mediante CRM), alteraciones en la función ventricular detectada mediante strain (mediante CRM) y alteraciones de despolarización auricular y repolarización ventricular detectadas mediante ECG12. En cuanto a la AC, los progresos en relación con su diagnóstico mediante técnicas de imagen son múltiples y destaca el estudio del papel de la CRM sin contraste para su diagnóstico. En este sentido, disponemos de datos del primer estudio prospectivo que analiza la utilidad diagnóstica del T1 nativo en pacientes con sospecha de AC13. Un T1 nativo <1,036ms se asoció con un valor predictivo negativo del 98% para AC, mientras que un T1 nativo >1.164ms se asoció con un valor predictivo positivo del 98%. Los autores proponen el uso de esos puntos de corte de T1 nativo para excluir o confirmar AC y restringir el uso de contraste a pacientes con probabilidad intermedia (T1 nativo entre 1.036 y 1.164ms). Un estudio posterior propone una escala para la detección de AC basado en la medición del grosor del tabique interventricular, el E/é, el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE), strain ventricular y el ratio sistólico ápex/base en pacientes con amiloidosis sistémica por cadenas ligeras o pacientes con fenotipo hipertrófico (fig. 1)14. Se publica un estudio sobre la cuantificación de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT/TC) en difosfono-1,2-propanodicarboxílico que puede ayudar al diagnóstico de AC y ofrecer información sobre la respuesta al tratamiento15. En relación con la evaluación del tratamiento en estos pacientes, un estudio objetivó la reducción del volumen extracelular mediante CRM reflejando una regresión de amiloidosis por transtirretina en pacientes tratados con patisirán16. En relación con la sarcoidosis cardiaca aparecen datos sobre la importancia de la disfunción del ventrículo derecho que se asocia de manera independiente a cualquier causa de muerte, mientras que la presencia de realce tardío en el ventrículo derecho se asocia de manera independiente a la muerte cardiaca o la presencia de arritmias ventriculares17.

Figura 1.

Amiloidosis cardiaca. A) Secuencia cine en 4 cámaras donde se objetiva hipertrofia biventricular, dilatación biauricular y engrosamiento de septo interauricular junto con derrame pleural bilateral. B) Secuencia de realce tardío. Se objetiva realce subendocárdico de forma global en ambos ventrículos y biauricular. C) Secuencia de mapeo T1 nativo. Valor en septo interventricular medio de 1.219ms (valores normales 932-1.053ms). D) Secuencia de mapeo T2. Valor en septo interventricular medio de 47ms (valores normales 44-57ms).

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En el campo de la miocardiopatía hipertrófica destaca la introducción del aprendizaje automático, o machine learning, en la medición del tabique interventricular, tan importante para el diagnóstico y pronóstico de estos pacientes18. La estratificación del riesgo de muerte súbita en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica es un desafío clínico en el cual la imagen cardiaca está desarrollando un papel cada vez más relevante. En 2020 se publicaron las guías estadounidenses para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con esta enfermedad. En estas guías, por un lado se remarca el valor pronóstico de factores de riesgo clásicos como la hipertrofia ventricular masiva (> 30mm) y la presencia de aneurisma apical, y, por otro lado, se incluye por primera vez la extensión del realce tardío de gadolinio (> 15% de la masa miocárdica) como marcador pronóstico de cara a apoyar el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) en prevención primaria de muerte súbita (fig. 2)19.

Figura 2.

Realce tardío de gadolinio en un paciente con miocardiopatía hipertrófica. Se observa una extensa fibrosis miocárdica que se cuantifica del 22% con respecto a la masa miocárdica. Este hallazgo conlleva un alto riesgo arrítmico y apoya la indicación de implante de un desfibrilador automático implantable en prevención primaria.

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Por otra parte, la extensión del realce tardío por sí sola no tiene en cuenta la heterogeneidad de la escara, que puede ser expresión de las áreas de baja conducción características del sustrato arrítmico. En este sentido, se ha explorado el valor pronóstico de la heterogeneidad de la escara miocárdica en 183 pacientes con miocardiopatía hipertrófica y bajo-moderado riesgo de muerte súbita (< 6% en 5 años según la escala de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología). En concreto, de cada paciente se analizaron los mapas de dispersión obtenidos aplicando un análisis de textura a las imágenes de realce tardío de gadolinio. De todas las variables clínicas y morfológicas analizadas, la alta dispersión global de la escara fue el único marcador pronóstico independiente de eventos arrítmicos. Además, comparado con la extensión del realce tardío de gadolinio, la dispersión permitió una reclasificación del riesgo de eventos arrítmicos20. Estos prometedores resultados apoyan nuevas aplicaciones de la CRM para la estratificación del riesgo de muerte súbita en estos pacientes.

El conocimiento de la miocardiopatía arritmogénica avanza progresivamente, destaca un interesante estudio en el que los autores proponen un algoritmo para la decisión de implantación de un dispositivo automático implantable según los hallazgos en la CRM21. Los resultados de este estudio mostraron un pronóstico distinto para diferentes presentaciones de CMR. En pacientes con CRM negativa, el pronóstico era bueno y no recomendaba DAI. En el caso de afectación del VI, el riesgo observado con una nueva escala con base clínica a 5 años22 fue siempre> 15%, por lo que se recomendaba DAI. En pacientes con afectación solitaria el VD precisaría de la aplicación de la escala clínica de riesgo de riesgo a 5 años22 para establecer la indicación de DAI.

El campo de la valoración no invasiva de la cardiopatía isquémica ha visto importantes avances en el último año. Lo más relevante fue la publicación del estudio ISCHEMIA que valoró el beneficio de una estrategia invasiva precoz o tratamiento médico más invasivo en caso necesario y demostró ausencia de diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento, si bien los pacientes asignados a tratamiento invasivo presentaron una mayor reducción en el grado de angina23. El estudio ISCHEMIA-CKD aleatorizó a 777 pacientes con un filtrado glomerular <30ml/min con un diseño similar, salvo la no realización de TC previo a la inclusión; sin diferencias entre ambos grupos de tratamiento tras 2,2 años de seguimiento, salvo una mayor incidencia de accidente cerebrovascular, muerte e inicio de diálisis en el tratamiento invasivo24. Entre los pacientes listados para trasplante renal, la estrategia invasiva previa al trasplante tampoco mostró beneficio25. Tras estas publicaciones, la TC de arterias coronarias se refuerza como herramienta de primera línea, y se ha comunicado una concordancia diagnóstica con coronariografía invasiva para descartar enfermedad coronaria proximal en esta población del 97,1%26. El papel y posición de las pruebas de isquemia ha sido ampliamente debatido y ha justificado la publicación de un análisis conjunto entre las principales sociedades científicas, de recomendada lectura27. En el escenario de la cardiopatía isquémica aguda, se ha comunicado cómo el TC-coronarias permite descartar enfermedad coronaria obstructiva en el 26% de una población con IAMSEST (estudio VEREDICT) con un valor predictivo negativo del 91%, y plantea una alternativa diagnóstica en pacientes seleccionados28.

En el ámbito de la cardiopatía isquémica y la CRM se han publicado, entre otros, el análisis de la rentabilidad diagnóstica de la CRM-estrés realizada un mes tras IAMCEST en enfermedad coronaria multivaso y revascularización incompleta, sin encontrarse diferencias entre la valoración visual, cuantitativa o semicuantitativa de la perfusión de primer paso29; punto contrastado por el reporte de un mayor valor predictivo pronóstico en la perfusión cuantitativa basado en inteligencia artificial30; el estudio para la aprobación en el mercado norteamericano del gadobutrol31; o la publicación del seguimiento a 5 años del estudio METOCARD, en el que el valor del strain global longitudinal valorado mediante feature-tracking a la semana tras el infarto resultó ser un factor pronóstico añadido a los parámetros habituales de la CRM32. Como curiosidad, citamos la descripción de la utilidad de la sonotrombolisis realizada con sondas transtorácicas de alta frecuencia y medio de contraste ecográfico, en el contexto del infarto agudo de miocardio como herramienta para reducir la obstrucción microvascular y mejorar la mecánica y remodelado ventricular tras la revascularización33.

La puntuación de calcio coronario es un reconocido marcador de riesgo cardiovascular. Su utilidad se basa en el hecho de que el calcio coronario, fácilmente medible por TC, representa una estimación de la carga de placa subyacente. Sin embargo, dentro de las tipologías de placa, la placa de baja atenuación (< 30 UH) presenta una mayor propensión a desestabilizarse que la placa calcificada. Por esta razón, los investigadores del ensayo clínico SCOT-HEART exploraron la utilidad de la carga de placa coronaria de baja atenuación como predictor de eventos clínicos. Para ello, se analizaron 1.769 pacientes con dolor torácico sometidos a TC cardiaco y se realizó un seguimiento medio de 4,7 años. La carga de placa de baja atenuación resultó ser el predictor de infarto de miocardio más potente, superior a la puntuación de riesgo clínico, de la puntuación de calcio coronario y de la presencia de estenosis graves34. La difusión de esta técnica podría tener gran impacto en la estratificación del riesgo cardiovascular, mejorando la identificación de los pacientes de alto riesgo. Además, considerando que la placa calcificada puede estar poco presente en la enfermedad aterosclerótica de los pacientes más jóvenes, la carga de placa de baja atenuación podría desempeñar un papel de gran utilidad en esta población.

El uso del ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención primaria es controvertido. Recientemente, las guías norteamericanas rebajaron su indicación a un nivel de recomendación IIb (previamente nivel I) para pacientes entre 40 y 70 años con un alto riesgo cardiovascular y un bajo riesgo de sangrado. Los investigadores del estudio MESA exploraron si la cuantificación de la puntuación de calcio coronario pudiera guiar la pauta de AAS en prevención primaria. La detección de una puntuación de calcio ≥ 100 y, en particular, ≥ 400 identificó a pacientes cuyo balance entre beneficio clínico y riesgo de sangrado por AAS era favorable. No obstante, en pacientes de bajo riesgo clínico, como fueron la mayoría de los pacientes del estudio, el número de pacientes que sería necesario tratar a 5 años para evitar un evento clínico con aspirina fue relativamente alto (97 pacientes en individuos con una puntuación de calcio ≥ 400). El mayor impacto clínico del estudio fue la selección de pacientes en quienes se debería evitar la pauta de AAS como prevención primaria. En concreto, la detección de una puntuación de calcio de 0 identificó claramente a pacientes con un balance desfavorable entre beneficio clínico y riesgo de sangrado35. Además, disponemos de los primeros resultados preliminares del ensayo clínico ROBINSCA. Un total de 28.928 participantes asintomáticos fueron aleatorizados en 2 técnicas diferentes de cribado del riesgo cardiovascular: la escala SCORE modificada y la puntuación de calcio coronario. Pendientes de terminar el seguimiento de los pacientes para evaluar su efectividad clínica, los investigadores han publicado los datos sobre el inicio de medicación preventiva en base al cribado realizado. En concreto, la valoración mediante puntuación de calcio identificó un mayor número de pacientes de bajo riesgo respecto a la escala de riesgo clínico, lo cual se tradujo en una menor pauta de medicación como prevención primaria36.

Sin financiación.

Todos los autores contribuyeron por igual a la elaboración del artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.