La tasa de complicaciones relacionadas con el implante de dispositivos de estimulación transvenosos se estima ente 4 y 12,5%3,4. Estas complicaciones incluyen problemas traumáticos (neumotórax, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco); relacionados con la bolsa subcutánea del generador (hematomas, infecciones), con el electrodo (desplazamiento, fractura, endocarditis, obstrucción venosa) o con el funcionamiento del sistema, como mal funcionamiento del dispositivo en sí (alerta sanitaria) o por una programación inadecuada.

La estimulación sin cables surge con objeto de reducir las complicaciones relacionadas con el bolsillo del generador y con el electrodo de los marcapasos transvenosos. Inicialmente se comercializaron 2 dispositivos Micra (Medtronic, Estados Unidos) y Nanostim (St Jude, Estados Unidos), ambos monocamerales, con los que se realizaron estudios con unos resultados publicados muy favorables5,6; finalmente Nanostim se retiró por problemas relacionados con la batería, de forma que hoy en día se implanta únicamente el sistema Micra TPS (transcatheter pacing system) (fig. 1).

Figura 1.

A) Marcapasos sin cables transcatéter Micra (imagen gentileza de Medtronic). B) Imagen radiológica de un marcapasos Micra implantado.

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Con este dispositivo, El-Chami et al.7 comunican los resultados de rendimiento de Micra en el mundo real, comparándolo con los datos del registro inicial, y con un control histórico de marcapasos bicamerales transvenosos. Informan que el dispositivo se implantó con éxito en el 99% de los casos, con umbrales de estimulación bajos y estables en el momento del implante (0,6 V a 0,24 ms) y a lo largo de un seguimiento medio de 6,8 meses (< 2 V). Con respecto a la seguridad en el implante, con Micra encuentran una incidencia baja de complicaciones mayores (2,7%) y claramente inferior a la del grupo de marcapasos bicamerales transvenosos (7,6%) que utilizaron como control. Además, observan una reducción > 50% en la incidencia de derrame pericárdico durante el procedimiento con respecto a los datos del estudio de validación inicial de Micra6. Ante estos datos, los autores consideran que la estimulación sin cables con este sistema es segura y que reduciría las complicaciones relacionadas con el bolsillo y electrodo de los marcapasos transvenosos. No obstante, ponen de manifiesto la necesidad de un estudio aleatorizado para definir claramente los beneficios de la estimulación sin cables monocameral frente a la convencional.

En un estudio prospectivo no aleatorizado unicéntrico, se han publicado recientemente datos similares respecto a seguridad y eficacia en pacientes nonagenarios8. El Amrani et al. evalúan la eficacia y seguridad de Micra en mayores de 70 años con indicación de marcapasos monocameral, e incluyen a 129 pacientes; el 31,8% de ellos superaba los 90 años y los restantes tenían una media de edad de 84 años. El implante fue bien tolerado y se realizó con éxito en el 97,6% de los nonagenarios y en los demás en un 98,9%. Los parámetros de estimulación fueron adecuados en ambos grupos, mayoritariamente inferiores a 1 voltio a 0,24 ms, tanto en el implante como durante el seguimiento. Se contabilizó un 2,3% de complicaciones mayores relacionadas con el implante, todas ellas en el grupo de menos de 90 años. No se observaron dislocaciones, infecciones ni muertes relacionadas con Micra.

Vistos los buenos resultados en cuanto a seguridad y eficacia, y a falta de un estudio aleatorizado que los corrobore9, hay que recordar que actualmente la estimulación sin cables solo permite una estimulación monocameral (en modo VVI). Por este motivo, del total de los pacientes que precisen estimulación antibradicardia, solo aproximadamente un 14%, serían candidatos a este modo de estimulación y, por tanto, al implante de este tipo de dispositivo10. Esto es así por la importancia de mantener la sincronía AV para reducir la morbilidad e incluso en algunos casos, la mortalidad de los pacientes subsidiarios de un marcapasos como terapia antibradicardia11,12.

Micra, además de permitir una estimulación en modo VVI, dispone de un acelerómetro que cuando se activa, genera una respuesta en frecuencia. Basándose en su funcionamiento específico, que utiliza los 3 ejes espaciales, los ingenieros crearon un programa que permite al dispositivo la detección mecánica de la contracción auricular y sincroniza con ella la estimulación ventricular, cuando el paciente está en ritmo sinusal1,10. El marcapasos identifica 4 señales mecánicas durante el ciclo cardiaco (fig. 2): A1 y A2 que corresponden al cierre de las válvulas mitral y tricúspide o pulmonar y aórtica, respectivamente; A3 que señala la detección del llenado pasivo ventricular y A4, la sístole auricular. La señal A3 es la última que el dispositivo identifica como relacionada con el ventrículo y la clasifica como VE (ventricular end marker) en su canal de marcas. A continuación detectaría la contracción auricular, que señala como AM (atrial mechanical marker) y a partir de ella con un intervalo programable, el dispositivo estimularía el ventrículo, la espiga estimulada se identifica como VP (ventricular pacing). Todo esto ocurrirá si en el rango de frecuencia programada no se detecta actividad intrínseca ventricular. Se consigue así una estimulación en modo VDD con un marcapasos monocameral.

Figura 2.

Funcionamiento de acelerómetro de Micra para mantener la sincronía AV. Se observan las señales del electrocardiograma y canal de marcas, la detectada por el acelerómetro y la utilizada por el acelerómetro (acelerómetro rectificado) para la detección de la contracción auricular (similar a un electrocardiograma intracavitario). A1) Inicio de sístole ventricular (cierre de válvulas mitral y tricúspide). A2) Fin de sístole ventricular (cierre de válvulas aórtica y pulmonar). A3) Llenado pasivo ventricular (onda E en eco-Doppler). A4) Sístole auricular (onda A en eco-Doppler).

AM (atrial mechanical marker): Marcador que indica al dispositivo que ha detectado la contracción mecánica auricular (A4). ECG: electrocardiograma; VE (ventricular end marker): fin de las señales relacionadas con el ventrículo (A1-A3); VP (ventricular pacing): estimulación ventricular.

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La viabilidad y funcionamiento de este algoritmo se evaluó inicialmente en los estudios MASS (Micra Accelerometer Sensor Subestudy), MASS2 y MARVEL (Mitral Atrial Tracking Using A Ventricular Accelerometer), y se ha publicado recientemente10. En los 3 estudios se implementaba temporalmente el software específico en pacientes ya portadores de marcapasos sin cables. Los resultados de MASS y MASS 2 permitieron confirmar la capacidad de detección de la contracción auricular con el acelerómetro. Posteriormente, el estudio MARVEL evaluó de forma prospectiva, multicéntrica y no aleatorizada la capacidad del algoritmo para mantener la sincronía AV en 65 pacientes en ritmo sinusal y portadores de Micra por bloqueo AV. Los resultados obtenidos mostraron que, durante la activación del algoritmo, se conseguía un 87% de sincronía AV. En el caso de que los pacientes tuvieran ritmo intrínseco, la sincronía en reposo fue de 94% y si tenían bloqueo AV avanzado, de 80%. En estos últimos se observó además que la sincronía era significativamente superior con el algoritmo activado frente a la programación en modo VVI (37,5%). Durante el tiempo que el algoritmo permanecía activado, no se notificaron eventos adversos como pausas o taquicardia mediada por marcapasos. Ante estos hallazgos, se concluyó que la detección auricular con el acelerómetro de Micra era viable y, en reposo, capaz de mejorar la sincronía AV, cuando se activa de forma temporal una aplicación en fase de perfeccionamiento en pacientes ya portadores de un marcapasos sin cables.

Con lo aprendido en el estudio MARVEL, este software evolucionó hacia su optimización, sobre todo en cuanto a programación automatizada y perfeccionamiento de los algoritmos de cambio de modo, para adaptarse mejor a los cambios de ritmo y actividades del paciente, por lo que se puso en marcha un nuevo estudio, el MARVEL 2, cuyos resultados se han publicado recientemente1. Se incluyó a 75 pacientes con Micra en los que también se descargaba el programa temporalmente, permitiendo su programación en VDD durante la activación del algoritmo. En los casos en los que el ritmo predominante era un bloqueo AV avanzado con función sinusal normal (52%), se evaluó la eficacia del algoritmo para conseguir una sincronía AV > 70%, y se observó que, en reposo, este objetivo se conseguía en un 95% cuando el modo VDD estaba activado frente a un 0% si el modo programado era VVI. Además, se constató un 84,8% de sincronía AV en cualquier posición o durante actividad en VDD, mientras que en VVI fue del 26,8%, y se observó que la sincronía AV era excelente en reposo, > 70% en sedestación y bipedestación, y peor a frecuencias sinusales elevadas por la superposición de las señales mecánicas que detectaba el dispositivo.

Como en el estudio previo, en ninguno de los 75 pacientes se detectaron pausas o episodios de taquicardia mediada por marcapasos durante la activación del algoritmo.

En las reflexiones finales de la publicación, los autores hacen hincapié sobre la gran utilidad del algoritmo para mantener la sincronía AV si se compara con la programación en VVI. Sin embargo, consideran que estos hallazgos deberían confirmarse en un estudio aleatorizado con un tamaño muestral más amplio y con la programación VDD de forma continuada. Para conseguir este último punto, señalan como limitación básica en el momento de la inscripción, el elevado consumo de corriente de drenaje que con la descarga temporal del programa en modo VDD tenían los dispositivos del estudio, por lo que recomiendan su implementación durante la fabricación de un nuevo marcapasos sin cables.

Ya se ha comercializado un dispositivo con estas características, el Micra AV, que ya se ha implantado con éxito recientemente2. En las figuras de este artículo de Martínez-Sande et al., se ilustra el funcionamiento agudo del dispositivo y se señala la utilidad del mismo en pacientes con elevado riesgo de complicaciones asociadas con un implante transvenoso, con función sinusal conservada y que no requieran sincronización AV a frecuencias sinusales elevadas.

Por tanto, en 2020 la estimulación sin cables supone una alternativa segura y eficaz en pacientes con necesidad de estimulación antibradicardia que hayan presentado complicaciones relacionadas con la bolsa o el electrodo con un marcapasos transvenoso o tengan alto riesgo de sufrirlas y sean subsidiarios de estimulación monocameral. La comercialización del Micra AV proporciona un avance más en el desarrollo de esta tecnología, que amplía su escenario de aplicación. Esperamos que, en un futuro no muy lejano, se confirmen sus beneficios con estudios específicos y continúe evolucionando hasta permitirnos disponer de las mismas posibilidades que con la estimulación transvenosa, e incluso conseguir su sincronización con el desfibrilador subcutáneo.