Durante el último año se han publicado novedades importantes respecto a la estimulación hisiana (EH). Una de las más destacadas es un estudio retrospectivo que trata de esclarecer una de las principales incógnitas relacionadas con la EH: su seguridad y el comportamiento de los parámetros eléctricos a largo plazo1. En el estudio, realizado en dos centros implantadores, se incluyó a 844 pacientes en los que se consiguió realizar EH desde 2004 hasta 2016 (41,2% con bloqueo auriculoventricular, 17,4% con enfermedad del seno, 1,7% con indicación de terapia de resincronización cardiaca [TRC], 39,7% con bradicardia en contexto de fibrilación auricular [FA]). Con un seguimiento medio de 3años, rango intercuartílico 1-6años, los umbrales de captura y la detección ventricular permanecieron estables respecto al implante (mediana en el último seguimiento 2V a 1ms y 6,1mV, respectivamente). La tasa global de complicaciones fue del 8,4%. Cabe destacar que se trata del estudio sobre EH con mayor número de pacientes incluidos y que aporta datos importantes respecto a su seguridad a largo plazo. Por ejemplo, la pérdida de la EH se produjo en <8% de los casos y se registraron umbrales de estimulación ventricular >5V a 1ms en el 2,6% de los pacientes.

Otro aspecto que debe tenerse en cuenta es que se comparan también las herramientas utilizadas para el implante, ya que en la primera parte de los pacientes incluidos (368) se utilizó la vaina deflectable C304, mientras que en el resto de pacientes más recientes (a partir de 2009) se utilizó la vaina de curva fija C315 (476). Esto tuvo implicaciones importantes en los resultados, pues los pacientes más recientes en los que se utilizó la vaina fija obtuvieron mejores umbrales de estimulación (2,4±1,0V frente a 1,7±1,1V; p<0,001) y menor tasa global de complicaciones (11,9 y 4,2%; p<0,001, respectivamente).

Durante este año se han publicado también los resultados del primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que compara la EH con la TRC en pacientes con indicación clásica de TRC establecida según las guías de práctica clínica2. Los objetivos primarios fueron el cambio en la duración del complejo QRS, la mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) a 6meses y el tiempo hasta hospitalización por causas cardiovasculares o muerte a los 12meses. En los pacientes aleatorizados a EH era obligatorio el cruce al grupo de TRC clásica si no se conseguía estrechar el QRS >20%, si no se obtenía un QRS final ≤130ms o si tenían umbrales de corrección del bloqueo de rama izquierda >5V a 1ms. En el grupo de TRC se permitía el cruce a EH si no se podía implantar el cable de VI.

Se incluyó a 41 pacientes con anchura media del QRS de 168±18ms, 21 aleatorizados al grupo de His y 20 al grupo de TRC. Las características basales de ambos grupos eran comparables, excepto la FEVI, que era menor en el grupo de EH (mediana 26,3% [21,3-28,3%] frente a 30,5% [27,1-33,9%]; p=0,011). Cabe destacar que hubo una altísima tasa de cruce, del 48% en el grupo de His y del 26% en el grupo de TRC convencional. En el análisis por intención de tratar, solo en el grupo de His se produjo un estrechamiento significativo del QRS con la estimulación, pasando de 172±16ms a 144±30ms; p=0,002, aunque las diferencias en la anchura del QRS estimulado final entre ambos grupos no fueron significativas (144±30ms y 152±30ms; p=0,42). Se produjo un incremento significativo de la FEVI en ambos grupos, con una mediana de seguimiento de 6,2meses, y la tasa de mejoría de la FEVI fue comparable en ambos grupos. No hubo dislocaciones de electrodo en ningún grupo, pero los umbrales de estimulación sí fueron significativamente mayores en el grupo de EH (mediana 1,7V frente a 0,9V; p=0,046). Los mismos autores han publicado posteriormente los resultados del estudio con un análisis según el tratamiento que realmente recibieron los pacientes3. En este análisis secundario los pacientes que realmente recibieron EH (16) sí mostraron un estrechamiento del QRS significativamente mayor en comparación con los 24 pacientes del grupo de TRC (125±22ms frente a 164±25ms; p<0,001), así como una tendencia hacia una mayor proporción de respondedores ecocardiográficos (mejoría ≥5% respecto a la FEVI basal, 80% en el grupo EH y 57% en el grupo TRC; p=0,14). Las conclusiones fundamentales del estudio son que la EH fue superior a la TRC clásica a la hora de lograr la resincronización eléctrica y que hubo una tendencia hacia una mayor respuesta ecocardiográfica, aunque sin alcanzar significación estadística. Destaca que la mayoría de los casos en los que no se pudo corregir el bloqueo de rama izquierda mediante la EH se debió a la presencia de un trastorno inespecífico de la conducción interventricular y que, por lo tanto, la identificación previa de estos pacientes y su exclusión podría ofrecer mejores resultados para el grupo de EH.

Otra aportación importante en el ámbito de la EH ha sido la publicación de unas recomendaciones sobre programación, seguimiento y resolución de problemas en pacientes con EH4.

El grupo de Huang ha publicado un artículo en el que se detalla la técnica de la estimulación de la rama izquierda (ERI) inicialmente descrita por él mismo5. Desde un punto de vista teórico, la ERI permite una estimulación en una porción más distal del sistema de conducción y, por tanto, con mayores probabilidades de corregir los trastornos de conducción. Vijayaram et al.6 han publicado su experiencia inicial con esta técnica en una serie de 100 pacientes y describen una tasa de éxito del implante del 93%, con unos umbrales de estimulación y una detección ventricular que mejoran claramente los obtenidos mediante la EH (umbral estimulación medio 0,6±0,4V a 0,5ms y onda R media 10±6mV). Parece, pues, una técnica prometedora, ya que mejora claramente los umbrales de estimulación respecto a la EH y permite también mejores detecciones.

El uso de cables tetrapolares para la TRC se ha generalizado en los últimos años. En un metaanálisis con más de 31.000 pacientes y seguimiento medio de 24meses, Erath et al.20 demuestran que el uso de cables tetrapolares comparado con cables bipolares se asocia con una disminución de la mortalidad (OR=0,61; IC95%, 0,50-0,76; p<0,01), mejoría de la clase funcional NYHA (OR=0,59, IC95%, 0,34-1,01; p=0,05) y menores tasas de hospitalización (OR=0,67; IC95%, 0,55-0,83; p<0,01). Además se objetivó un menor número de disfunciones del cable, desplazamientos que requieren una recolocación o revisión quirúrgica y menor incidencia de estimulación frénica.

Algunos pequeños estudios han demostrado que la estimulación multipunto (EMP) mejora de forma aguda la contractilidad, la disincronía y los parámetros hemodinámicos agudos, y a largo plazo produce una mejoría clínica en términos de remodelado inverso del ventrículo izquierdo (VI)21. El estudio MORE-CRT evaluó la EMP en 544 pacientes no respondedores a la TRC convencional a los 6meses del implante22. Se los aleatorizó 1:1 a continuar con estimulación biventricular o a un cambio a EMP con parámetros de estimulación determinados por el médico responsable. En el seguimiento a 6meses no se observaron diferencias en la tasa de conversión a respondedor entre EMP y estimulación biventricular (31,8 y 33,8%, p=0,72). Al analizar el tipo de programación de la EMP se observó que los pacientes que recibieron EMP con una amplia separación anatómica entre los cátodos del cable del VI la tasa de conversión a respondedores fue significativamente mayor en comparación con otros tipos de configuración (45,6 y 26,2%; p=0,006) y una tendencia en una tasa de conversión más alta en comparación con la estimulación biventricular (45,6 y 33,8%; p=0,10). A este respecto, Ciconte et al.23 demuestra que una programación de la EMP con la máxima separación espacial entre los dos cátodos y retrasos mínimos entre los tres pulsos de estimulación mejora la respuesta CRT de forma similar a la programación de la EMP optimizada por una medición invasiva de la presión arterial (aumento de la FE de 10±4% frente a 9±7%; p=0,53, disminución del volumen telesistólico del VI de 20±11 frente a 22±11%; p=0,59)23. Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de una adecuada programación para intentar optimizar los resultados de la EMP.

Las pruebas de imagen siguen arrojando resultados no concluyentes respecto a la utilidad de la evaluación de la disincronía y la selección de candidatos a TRC para intentar mejorar el porcentaje de respondedores. El objetivo del estudio multicéntrico VISION-CRT era determinar el posible impacto del implante del electrodo del VI en la zona con máximo retraso mecánico evaluado mediante tomografía por emisión de fotones (SPECT)24. El electrodo se implantó en el 42% de los pacientes en esa zona diana, pero a los 6meses de seguimiento estos pacientes no obtenían una mejoría adicional del objetivo primario, valorado como mejoría de la clase funcional o del remodelado inverso del VI (OR=1,53; IC95%: 0,71-3,28). Beela et al.25, en un estudio con 1.060 pacientes, objetivan que un parámetro muy fácil de medir mediante ecocardiografía, como es la presencia de balanceo o rocking apical y del movimiento rápido septal, o septal flash, podría mejorar la tasa de respondedores en los pacientes que van a recibir una TRC. Así, agregar este parámetro de disincronía mecánica como un criterio de selección adicional en pacientes con indicación de TRC claseI mejoraría el porcentaje de respondedores del 66 al 77%, y con indicación de claseIIa, del 51 al 75%. Feeny et al.26 han construido y validado una calculadora con 9 variables clínicas comunes (p.ej., duración del QRS, sexo o presencia de FA) para determinar la respuesta a la TRC. Esta calculadora27, de libre acceso en internet, es capaz de predecir el remodelado inverso y la supervivencia mejor que las guías actuales.

La incertidumbre sobre el beneficio añadido que aporta incorporar la terapia de desfibrilación a la TRC en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica ha aumentado a raíz de la publicación del estudio DANISH28. Saba et al.29 analizan retrospectivamente y a través de bases de datos del sistema Medicare el impacto del tipo de dispositivo TRC utilizado en los resultados clínicos y en el coste en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica en Estados Unidos, entre 2007 y 2014. Con un seguimiento medio de 5años, no hubo diferencias significativas en la tasa de hospitalización (HR=1,13; IC95%: 0,98-1,30) o mortalidad total (HR=0,90; IC95%: 0,74-1,09) entre los grupos que recibieron TRC sin y con desfibrilador, incrementándose además el coste al añadir la terapia de desfibrilación en unos 20.000 dólares. Tampoco encontraron diferencias al analizar dos cohortes de pacientes menores y mayores de 75años.

El momento óptimo para el implante de la TRC es discutido. El estudio NEOLITH objetivó que en pacientes con bloqueo de rama izquierda y miocardiopatía dilatada no isquémica el tratamiento médico óptimo apenas mejora la fracción de eyección a los 3meses30. En un estudio retrospectivo con este tipo de pacientes, Sinner et al.31 demuestran que el implante precoz de TRC, sin esperar a los 3meses de tratamiento médico óptimo, obtiene un beneficio similar al de los pacientes a los que sí se les pautó el tratamiento previamente. Además, Goldstein et al.32 examinan si el momento del implante TRC en relación con el ingreso por insuficiencia cardiaca se asocia con diferencias en la mortalidad o rehospitalización. Así, los pacientes que recibieron TRC durante el ingreso índice tuvieron menor riesgo de muerte comparados con los pacientes que no recibieron TRC (HR=0,63; IC95%: 0,57-0,70). Este beneficio era menor si el TRC se implantaba ambulatoriamente al alta (HR=0,78; IC95%: 0,65-0,93). Todos estos datos podrían sugerir un beneficio clínico asociado al implante precoz de TRC, incluso sin esperar a una optimización del tratamiento médico, principalmente en pacientes con etiología no isquémica y bloqueo de rama izquierda.

El implante de un cable endocárdico en el VI para lograr la TRC es factible y una alternativa para considerar cuando un implante convencional falla debido a problemas anatómicos o técnicos, o cuando se realizó el implante venoso pero el paciente no respondió a la terapia. En este sentido, García Guerrero et al.33 describen su experiencia con 35 pacientes en los últimos 5años. Accedieron al VI a través del septo interauricular en 13 pacientes y a través del septo interventricular en los otros 22 pacientes, intentado colocar la punta del cable en zonas posterolaterales del endocardio del VI. Se logró un implante con éxito con un solo procedimiento en 33 pacientes (94%) y los otros 2 pacientes precisaron dos intentos. No hubo muertes o complicaciones graves en relación con el procedimiento, aunque hubo tres muertes previas al alta por insuficiencia cardiaca. Todos los pacientes se anticoagularon con acenocumarol con objetivo INR entre 2 y 3. El 84% de los pacientes mejoraron ≥1clase de la New York Heart Association, el 81% disminuyeron el volumen telesistólico del VI ≥15%, el 70% mejoraron la FEVI ≥5% y la anchura del QRS disminuyó de forma significativa (49±28ms, p>0,0001). Aunque en el seguimiento hubo dos accidentes isquémicos cerebrales (5,4%), solo uno era de origen embólico. Se puede concluir que este tipo de procedimientos debe considerarse alternativa al implante epicárdico cuando no es posible un implante TRC convencional.