Lo mejor y más novedoso ha sido la publicación de las nuevas guías para el diagnóstico y el tratamiento del síncope, coordinadas por los Dres. Brignole y Moya1. Como se ha publicado recientemente en Revista Española de Cardiología una excelente revisión por parte del comité de guías de la Sociedad Española de Cardiología2, nos vamos a centrar en los puntos más novedosos que consideramos claves y en lo tocante a las indicaciones de estimulación cardiaca.

Se publicó un anexo3 a la guía llamado «instrucciones prácticas», que recoge criterios diagnósticos, descripción de técnicas tales como el masaje del seno carotídeo, un amplio glosario de definiciones y la explicación de tratamientos como, por ejemplo, las maniobras para intentar abortar un síncope neuromediado.

Los autores reconocen que uno de los principales desafíos del tratamiento del síncope es la reducción del uso de pruebas innecesarias y de ingresos inapropiados, pero manteniendo la seguridad del paciente. Por ello se focalizan mucho en la secuencia de cuidados y abordaje de los pacientes con pérdida transitoria de la conciencia desde que llegan a un servicio de urgencias, y dan instrucciones prácticas de cómo enviar a los pacientes a las unidades de síncope, lo cual ayuda a reducir ingresos, pruebas y costes. Un aspecto crucial de la guía es que se enfatiza la importancia de la estratificación del riesgo para todos aquellos pacientes en los que, tras una minuciosa historia clínica realizada al paciente y a los testigos en el inicio de la evaluación, no se llega a un diagnóstico definitivo. Se aportan unos algoritmos de decisión y un listado de características clínicas, exploratorias y electrocardiográficas de alto y bajo riesgo. Basándose en esto, se decide si se puede dar de alta al paciente, enviarlo a una unidad de síncope o ingresarlo en el hospital. Se indica que no se debe ingresar a todos los pacientes de alto riesgo, ya que las unidades de síncope pueden ser una alternativa segura y eficaz.

Las novedades en el capítulo de pruebas diagnósticas se resumen en 4:

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  Baja el nivel de recomendación en varios aspectos de la mesa basculante. A pesar de ello se insiste en su utilidad en el síncope reflejo, hipotensión ortostática, síndrome de taquicardia postural ortostática y en el pseudosíncope psicógeno, insistiendo en que el objetivo final es la reproducción de los síntomas. Se ha de entender como una prueba que revela susceptibilidad al estrés ortostático, más que diagnóstica de cuadros neuromediados.

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  Uso de aplicaciones de los smartphones que registran en tiempo real el electrocardiograma, de escasa utilidad en el síncope, ya que deben ser activadas en el momento de los síntomas.

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  Respecto al Holter insertable se añaden 3 nuevas indicaciones con importantes implicaciones clínicas: a) pacientes con sospecha de epilepsia en los que el tratamiento ha sido inefectivo; b) pacientes con caídas recurrentes inexplicadas; o c) como alternativa a un desfibrilador automático implantable en pacientes con síncopes y cardiopatías potencialmente arritmogénicas en los que no se ha logrado confirmar una arritmia como causa y tienen un bajo riesgo de muerte súbita. El implante precoz del dispositivo en el proceso diagnóstico simplifica el proceso y ahorra costes.

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  El uso de grabaciones de vídeo durante las pruebas de mesa basculante para observar mejor los eventos clínicos y los registros de vídeo de episodios en el domicilio.

En cuanto al tratamiento del síncope, es importante recalcar que se basa, como en las guías anteriores, en la estratificación del riesgo y la identificación de los mecanismos específicos cuando sea posible. Respecto al síncope reflejo aportan un esquema de las diversas etapas del tratamiento en función de la edad y el tipo. Como novedad, comentan que la reducción o supresión de ciertos medicamentos hipotensores (poniendo el objetivo de presión sistólica en 140mmHg) puede ser beneficioso en la reducción de recurrencias sincopales en pacientes con síncopes vasodepresores.

Las indicaciones de implante de marcapasos no varían en la disfunción sinusal y en los bloqueos auriculoventriculares avanzados. En la disfunción sinusal debe existir correlación entre síntomas y bradicardia o la recomendación disminuye a clase IIa.

Un cambio importante es la indicación de marcapasos en presencia de bloqueo bifascicular y síncope sin documentar un bloqueo auriculoventricular avanzado. En estos casos hay que realizar un estudio electrofisiológico e indicar el implante de un marcapasos si se objetiva un intervalo haz de His-ventrículo derecho>70ms o se induce un bloqueo auriculoventricular avanzado con la estimulación o con fármacos. Si el estudio fuera negativo se recomienda un Holter insertable (indicación clase I). El implante de un marcapasos de forma empírica en este supuesto es de clase IIb.

Las guías finalizan con una amplia explicación de la organización de las unidades de síncope que puede ser muy útil, dada su escasa implementación en nuestro país.

La selección de pacientes con síncope vasovagal que pueden beneficiarse de la estimulación cardiaca sigue siendo controvertida. Incluso aquellos pacientes con asistolia documentada en el momento del síncope pueden tener un componente vasopresor añadido que limita la eficacia de la terapia de estimulación. El metanálisis publicado por Brignole et al. analiza a 1.046 pacientes incluidos en 4 estudios, portadores de Holter insertable por diagnóstico de síncope recurrente, de los cuales el 19,1% presenta bradiarritmia significativa (asistolia de 12,8±17,6seg). En el seguimiento realizado en 121 pacientes a los que se implantó un marcapasos (60% de los pacientes con asistolia documentada) se objetivó una recurrencia sincopal en el 14,9, del 13 al año y del 24% a los 3 años. El único predictor de recurrencia sincopal fue la positividad previa en la mesa basculante, con una razón de riesgo de 4,3 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,4-13), de forma que la recurrencia a los 3 años fue del 2% (IC95%±4) en los pacientes con mesa basculante negativa frente al 33% (IC95%±20) en aquellos con síncope durante la prueba4. Esta respuesta negativa predice una recurrencia de síncope tan baja como en los pacientes estimulados por bloqueo auriculoventricular intrínseco.

El estudio recientemente publicado por Saal et al.5 evalúa la utilidad de la grabación en vídeo añadida a la prueba de mesa basculante, y demuestra que la asistolia ocurre antes del síncope en un tercio de los pacientes y, por tanto, en ellos la respuesta cardioinhibidora sería demasiado tardía como para ser la causa primaria del síncope, mientras que en los 2/3 restantes de respuesta asistólica la causa podría ser primariamente cardioinhibidora o una combinación de cardioinhibición y vasodepresión5.

Las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) sugieren que podría considerarse la estimulación cardiaca en el síncope neuromediado (con indicación IIb) en pacientes≥40 años con síncopes recurrentes y pausas espontáneas prolongadas6. Según las guías europeas1, publicadas con posterioridad, la estimulación cardiaca estaría indicada con clase IIa en pacientes con síncopes vagales recurrentes, mayores de 40 años y asistolia espontánea documentada y con clase IIb en pacientes con respuesta cardioinhibidora en la prueba de mesa basculante.

El reconocimiento de los efectos deletéreos de la estimulación apical ha llevado a la búsqueda de sitios alternativos de estimulación, entre los que se encuentran el haz de His. La viabilidad y eficacia de la estimulación hisiana ha sido evaluada por Sharma en un estudio retrospectivo7 en el que se incluyó a 106 pacientes candidatos a terapia de resincronización cardiaca (TRC), bien como estrategia de rescate ante fracaso del implante o en no respondedores a la TRC, bien como primera opción en lugar de TRC. La estimulación hisiana tuvo éxito en 95 pacientes (90%). Durante un seguimiento de 14 meses ambos grupos presentaron una disminución significativa de la duración del QRS de 157±33ms a 117±18ms (p=0,0001), un aumento en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) del 30±10 a un 43±13 (p=0,0001) y una mejoría en la clase funcional de la New York Heart Association, de 2,8±0,5 a 1,8±0,6 (p=0,0001). El 7% de los pacientes presentaron microdislocación del electrodo en el haz His, lo cual resultó en una pérdida de resincronización o en un incremento en el consumo de batería7.

El estudio observacional de Abdelrahaman8 evaluó la eficacia y viabilidad de la estimulación hisiana frente a la estimulación ventricular derecha (apical o no apical). La estimulación en His se consiguió en 304 pacientes de los 332 en los que se intentó (92%), mientras que la estimulación en el ventrículo derecho se realizó en 433 pacientes. El objetivo primario de mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca o necesidad de upgrade a TRC fue significativamente menor en el grupo de estimulación hisiana (25 frente a 32%; hazard ratio=0,71, [IC95%: 0,53-0,94]; p=0,02), la diferencia fue fundamentalmente en el grupo con porcentaje de estimulación>20%. Estos resultados resaltan la importancia clínica de determinar el mejor sitio de estimulación en pacientes que requieren un alto porcentaje de estimulación y refuerzan el concepto de que la estimulación hisiana puede prevenir la disincronía, facilitando la conducción por el sistema His-Purkinje nativo8.

Shan et al. analizaron los efectos beneficiosos del upgrade a estimulación hisiana en pacientes crónicamente estimulados y con fracción de eyección<50% y en no respondedores a TRC. El implante tuvo éxito en 16 de 18 pacientes, con estrechamiento del QRS a un año, mejoría del diámetro telediastólico del VI (de 62,3±6,9 a 55,5±7,7mm; p<0,01) y aumento de la fracción de eyección (de 35,7±7,9 a 52,8±9,6%; p<0,01). La regurgitación mitral, los valores del péptido natriurético auricular y la clase funcional también mejoraron9.

Los resultados de estos estudios aportan datos prometedores sobre una técnica que a priori conlleva una estimulaciónn fisiológica, aunque son necesarios ensayos clínicos aleatorizados con amplio volumen de pacientes que comparen la estimulación hisiana con la estimulación convencional de ventrículo derecho y la TRC.

Tras los primeros estudios que demuestran el rendimiento precoz del dispositivo Micra, se han publicado recientemente los primeros datos del estudio Micra Transcatheter Pacing10, en el que se describe la seguridad a los 12 meses y el comportamiento eléctrico del marcapasos a los 24 meses. Se consiguió el implante con éxito del dispositivo en 720 de 726 pacientes (99,2%), con un 4% de complicaciones a los 12 meses (75% en los primeros 30 días), el 48% menos que el grupo control de marcapasos transvenosos. El 1,2% de los pacientes presentaron complicaciones relacionadas con el modo de estimulación: 6 casos de insuficiencia cardiaca y síndrome de marcapasos en 2 pacientes. El 93% de los pacientes tenían umbral<1V a los 12 meses y de los 58 pacientes con datos disponibles a los 24 meses el 97% tenía umbral de estimulación<1V. En la misma línea, el registro Micra post-approval (PAR)11 evalúa el rendimiento y gravedad del Micra a los 12 meses y los compara con los pacientes del estudio Micra Transcathter Pacing y con una base de datos de marcapasos transvenosos. El implante tuvo éxito en 1.801 de 1.817 pacientes, con una tasa de complicaciones a los 12 meses de 2,7%, un 63% menor que en el grupo de marcapasos transvenosos (hazard ratio=0,37 [IC95%: 0,27-0,52]; p<0,001). Hubo una tendencia a una menor tasa de complicaciones en este registro que en el estudio Micra Transcatheter Pacing (hazard ratio=0,75 [IC95%: 0,4-1,1]; p=0,16), atribuible a una menor tasa de derrame pericárdico en el registro y una menor tasa de perforaciones (0,44 frente al 0,77%). El 63% de los Micra se implantó en el septo. Se describieron 3 casos de infecciones relacionadas con el procedimiento que en ningún caso motivaron la retirada del dispositivo. Los umbrales de estimulación fueron bajos y estables durante 12 meses11.

Se estima que hasta el 75% de los pacientes portadores de un dispositivo cardiaco implantable (DCI) van a precisar una resonancia magnética (RM) a lo largo de su vida12. Durante el último año varios estudios han confirmado la seguridad y la utilidad de realizar esta técnica diagnóstica en pacientes portadores de DCI que, en principio, no eran compatibles o no reunían los requisitos exigidos para su realización, como por ejemplo, pacientes con electrodos abandonados o dependientes de estimulación de marcapasos. Nazarian et al.13, en un estudio prospectivo con 1.509 pacientes portadores de DCI no compatibles (58% marcapasos, 42% desfibrilador automático implantable y 11% TRC) a los que se les realizaron 2.109RM (torácicas el 12%), confirmó la ausencia de eventos adversos graves (muerte, terapias inapropiadas o necesidad de revisión quirúrgica del DCI) y la ausencia de cambios significativos, desde un punto de vista clínico, de los parámetros del dispositivo13. En este sentido, es vital enfatizar que se realizaron bajo un estricto protocolo (fig. 1), con la necesidad de una programación adecuada, monitorización continua y la supervisión por parte del personal cualificado, pues se puede producir un reset del DCI (uno de cada 200 estudios), que puede llevar a un cambio de programación con la consiguiente asistolia por inhibición o administración de terapias inadecuadas. El metanálisis de Shah et al.14, con 5.909RM realizadas en pacientes con DCI no compatibles, ofrece resultados similares, y destaca que no se produjeron reset en dispositivos fabricados después del año 2006.

Figura 1.

Protocolo de actuación estándar ante la realización de una resonancia magnética en un paciente portador de un dispositivo cardiaco implantable con compatibilidad no demostrada. ECG: electrocardiograma; RCP: reanimación cardiopulmonar; RMN: resonancia magnética nuclear.

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La presencia de cables abandonados o fracturados era considerada hasta hace poco una contraindicación absoluta para realizar una RM, por la posibilidad de desplazamientos o quemaduras por un posible efecto antena. Padmanabhan et al.15 evalúan la seguridad de esta técnica en 80 pacientes con cables de marcapasos o desfibrilador abandonados o fracturados. No se produjeron efectos adversos como dolor ni disfunción del marcapasos, ni tampoco se objetivó elevación de marcadores de daño miocárdico como la troponina T. Austin et al.16, en un grupo de 10 pacientes con trasplante ortotópico de corazón y fragmentos de cable abandonados (principalmente de desfibrilador y situados en la vena cava superior). a los que les realizaron 28RM, no objetivaron eventos adversos, daño vascular o desplazamiento de los fragmentos abandonados16. Todo ello podría indicar un buen perfil de riesgo-beneficio si el paciente precisa imperiosamente la realización de esta técnica, aunque de momento el número de pacientes incluidos en los estudios es demasiado bajo como para poder flexibilizar el uso de la RM en pacientes con cables abandonados.

Tras varios estudios aleatorizados, como el BRUISE CONTROL17, actualmente se recomienda mantener la anticoagulación en pacientes tratados con acenocumarol o warfarina que van a someterse al implante de un DCI17. La terapia puente con heparinas se asocia con un aumento de las complicaciones hemorrágicas, generalmente como hematomas de la bolsa del generador. Sin embargo, no había suficiente evidencia sobre cómo abordar el uso de los nuevos anticoagulantes de acción directa (ACOD) en este contexto. En el congreso AHA 2017 se presentó el estudio BRUISE CONTROL-218, estudio aleatorizado 1:1 entre el mantenimiento del ACOD o la suspensión temporal del mismo (sin terapia puente), con 662 pacientes18. El objetivo primario era la presencia de hematoma significativo, que obligaba a la suspensión temporal del ACOD, prolongación de estancia hospitalaria o reintervención. El estudio se suspendió prematuramente debido a la ausencia de beneficio del mantenimiento del ACOD, con 7 hematomas clínicamente significativos en cada grupo de tratamiento (2,1 frente a 2,1%, p=0,97), aunque tampoco se objetivó un aumento de las complicaciones hemorrágicas asociadas a su mantenimiento. Ricciardi et al.19, en un estudio similar, prospectivo y aleatorizado con 101 pacientes, tampoco objetivaron la presencia de mayor número de hematomas en los pacientes a los que se asignaba a la rama toma de ACOD ininterrumpido (2 frente a 2%, p=0,984). Se puede concluir de estos estudios que mantener el ACOD es al menos tan seguro como suspenderlo temporalmente si se realiza una hemostasia cuidadosa, sin que aumenten las complicaciones hemorrágicas.

No se declara ninguno.