El término oxigenación extracorpórea de membrana (en inglés, extracorporeal membrane oxygenation o ECMO) hace referencia a una serie de terapias de soporte vital que tienen en común el empleo de un dispositivo mecánico externo al paciente conformado por una bomba y un intercambiador de gases que, conectados a una cánula de entrada y una cánula de salida, permiten extraer sangre desoxigenada y su posterior reinfusión como sangre oxigenada1. En su configuración más simple, denominada ECMO venovenosa, ambas cánulas se alojan en el territorio venoso, más habitualmente en las venas cavas o la aurícula derecha, por lo que el dispositivo confiere únicamente soporte respiratorio y resulta útil en casos de fracaso pulmonar sin compromiso hemodinámico2. No obstante, en el contexto de la patología cardiovascular crítica, la configuración de la ECMO venoarterial resulta de mayor utilidad3. En ella, la cánula de entrada también se aloja en una vena cava o en la aurícula derecha, pero, en este caso, la cánula de salida se aloja en el territorio arterial, en la aorta torácica o abdominal. Dependiendo de las condiciones hemodinámicas y de la velocidad programada de la bomba, la ECMO venoarterial podría derivar hasta unas tres cuartas partes del gasto cardiaco total del paciente, por lo que, además de soporte respiratorio, confiere también un excelente soporte circulatorio. La versatilidad de la terapia con ECMO también permite otras configuraciones menos habituales, como la ECMO venopulmonar, en la que la cánula de salida se aloja en la arteria pulmonar y confiere soporte hemodinámico en casos de fracaso ventricular derecho4, e incluso configuraciones más complejas como la ECMO veno-venoarterial, que resulta de utilidad en pacientes con fracaso hemodinámico y respiratorio refractarios, en los que el soporte convencional con ECMO venoarterial no consigue mantener una oxigenación apropiada5. Dada la variedad de configuraciones y posibilidades terapéuticas que ofrece la terapia con ECMO, se ha propuesto la sustitución de esta denominación por el término más amplio soporte vital extracorpóreo (ECLS por sus siglas en inglés)6.

En los últimos años, la ECMO venoarterial se ha convertido en el dispositivo de soporte circulatorio mecánico de elección para los pacientes con shock cardiogénico refractario y parada cardiaca refractaria7, además de utilizarse en un número significativo de pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria como puente al trasplante cardiaco8 o al implante de dispositivos de soporte circulatorio mecánico de mayor duración9. La facilidad de su implante, que permite iniciar un soporte circulatorio y respiratorio eficaz en unos pocos minutos, es una de las características más valoradas de la terapia con ECMO. En la mayor parte de los pacientes, es posible poner en marcha un circuito de ECMO venoarterial a través de 2 accesos vasculares, mediante punción percutánea o exposición directa, sin necesidad de realizar incisiones torácicas. La inserción de la cánula de entrada a través de la vena femoral y de la cánula de salida a través de la arteria femoral es la forma de acceso vascular más frecuente (ECMO venoarterial femorofemoral); existen, no obstante, otras opciones que podrían aportar ciertas ventajas adicionales, como un menor incremento de la poscarga ventricular izquierda y un menor riesgo de desoxigenación del hemicuerpo superior (síndrome del arlequín) mediante la canulación de la arteria axilar10. En pacientes con shock tras cardiotomía o en ausencia de otros accesos vasculares abordables, la canulación directa de los grandes vasos torácicos (ECMO venoarterial central) es una posibilidad a tener en consideración11.

En un reciente trabajo publicado en REC: CardioClinics, García-Carreño et al.12 presentan los resultados del programa de ECMO venoarterial periférica femorofemoral en pacientes adultos de 3 hospitales españoles de alto volumen a lo largo del periodo 2012-2018. Felicitamos a los autores por su propósito de evaluar un proceso asistencial complejo para identificar áreas de mejora y, además, de compartir la información con la comunidad científica, para que otros podamos aprender con su experiencia. El trabajo, aunque esencialmente descriptivo, incluye un análisis multivariante en el que los investigadores han identificado 3 potentes marcadores clínicos de mal pronóstico, la edad, el nivel sérico de lactato y la canulación en parada cardiorrespiratoria, cuya capacidad predictiva es aditiva y que, cuando coexisten en un paciente, parecen alertarnos de la posible futilidad de la terapia.

Los resultados globales de la serie están en la línea de los observados en registros multicéntricos internacionales13. El dato de mortalidad precoz, algo superior al 50%, debe ser puesto en contexto; dada la situación de extrema gravedad de los pacientes tratados, podemos suponer que la mayoría habría fallecido irremediablemente de no haberse iniciado el soporte con ECMO. Además, los resultados de supervivencia obtenidos en pacientes jóvenes con shock cardiogénico, sin acidosis láctica grave y excluida la situación extrema de la parada cardiaca refractaria, son esperanzadores. Cabe recordar que, pese a las sucesivas mejoras terapéuticas surgidas en las últimas décadas para el tratamiento de los pacientes con shock cardiogénico, desde la revascularización coronaria hasta los modernos programas de soporte circulatorio mecánico, la mortalidad de esta patología se ha mantenido de forma constante por encima del 40%14.

Las complicaciones asociadas al soporte tipo ECMO constituyen la principal limitación de la terapia. En el estudio de García-Carreño et al.12, los autores describen una alta incidencia de insuficiencia renal, infecciones, eventos hemorrágicos y complicaciones vasculares y tromboembólicas, de forma similar a otros estudios previos15. La duración del soporte es uno de los determinantes más importantes del riesgo de complicaciones asociadas a la terapia tipo ECMO16, por lo que debe evitarse su prolongación en el tiempo de forma innecesaria; en los casos en los que no se prevea una rápida mejoría de la función ventricular y no sea posible el destete hemodinámico del paciente, cabe considerar el cambio a un dispositivo de asistencia circulatoria de mayor durabilidad9 o, en casos seleccionados, el trasplante cardiaco inmediato8. Los autores no aportan información detallada con respecto a la incidencia de una de las complicaciones más características de la terapia con ECMO, el incremento de la poscarga ventricular izquierda y, su consecuencia más temida, el edema pulmonar hidrostático refractario, ni de los métodos terapéuticos empleados para su prevención o tratamiento, más allá del uso frecuente en su serie del balón intraaórtico de contrapulsación, cuya eficacia parece avalar un análisis conjunto de estudios observacionales17. En la actualidad, este es uno de los aspectos que suscita mayor discusión en relación con la terapia con ECMO, ya que, si bien se han propuesto varias técnicas que permiten una descarga ventricular izquierda eficaz, no existen evidencias sólidas que permitan afirmar la superioridad de una de ellas sobre las demás18. Entre las alternativas que se han propuesto destacamos:

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  Conexión del circuito de ECMO venoarterial a una cánula de drenaje de inserción quirúrgica alojada en el ápex ventricular izquierdo, la aurícula izquierda, una vena pulmonar o la arteria pulmonar.

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  Conexión del circuito de ECMO venoarterial a un catéter de drenaje ventricular transaórtico de inserción percutánea.

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  Septostomía percutánea.

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  Implante de un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular izquierda.

Por último, nos gustaría realizar un breve comentario sobre otra cuestión acerca de la cual los autores no han podido aportar nueva información con su estudio, pero que consideramos especialmente relevante en relación con la terapia con ECMO, y que es su papel en las redes regionales de atención al shock cardiogénico19. En su configuración más habitual, estas redes integran varios hospitales periféricos con diferentes capacidades asistenciales (spokes) con un hospital central de referencia de alta complejidad (hub) que cuenta con un programa completo de soporte circulatorio mecánico e, idealmente, trasplante cardiaco. Su versatilidad, facilidad de inserción e inmediatez de empleo convierten a la ECMO en el dispositivo idóneo para pacientes críticos que se encuentran alejados del centro hub y que requieren inicio inmediato del soporte cardiopulmonar. La estrategia de traslado interhospitalario de pacientes en soporte con ECMO20 e, incluso, su implante en el medio extrahospitalario en casos de parada cardiaca refractaria21, han mostrado resultados iniciales positivos. En nuestra opinión, la puesta en marcha de este tipo de estructuras organizativas para garantizar la extensión de la terapia a todos los pacientes de un área regional concreta que puedan necesitarla es, probablemente, el reto más importante al que se enfrentarán los programas de ECMO en los años venideros.