La proporción de pacientes con ICFEi puede fijarse en una horquilla entre el 10% y el 25%. Un argumento sólido por sí mismo para esgrimir ante los críticos que denuncian la obsesión de los médicos, especialmente de los cardiólogos, por la categorización de todas las cosas.

Un asunto diferente sería discutir si estamos ante una entidad clínica con naturaleza definida o frente a un momento evolutivo de la IC que transita de la ICFEc a la ICFEr o viceversa. Dejando por el momento sus puntos más oscuros, empecemos por los rasgos más claros de la ICFEi (tabla 1). Si algo tienen en común los registros y estudios de cohortes es que señalan la cardiopatía isquémica como su causa más frecuente, apareciendo de promedio hasta en la mitad de los casos, en la línea de los pacientes con función sistólica deprimida. Otro rasgo recurrente de esta categoría es una mayor presencia del sexo femenino, en este caso similar a los pacientes con función sistólica conservada. En cambio, en lo que respecta a la edad media o la presencia de comorbilidades la ICFEi hace honor a su apelativo y se sitúa habitualmente entre sus categorías vecinas.

Si nos centramos en datos de nuestro país, disponemos de hasta 5 grandes estudios que pueden presentarnos una imagen bastante fiable de la ICFEi. Así, Gómez-Otero et al.3 describieron por primera vez la prevalencia y las características clínicas de los pacientes con ICFEi en el registro nacional REDINSCOR II (1.440 pacientes hospitalizados a cargo de cardiología). El grupo con ICFEi se parecía más al de ICFEc en cuanto a la edad, presencia de hipertensión arterial y fibrilación auricular, y compartía con la ICFEr el predominio del sexo masculino y la etiología isquémica. En cuanto al paciente ambulatorio seguido igualmente por cardiología, 2 análisis presentados en 20175,11 coinciden en cuanto a la prevalencia, la enfermedad coronaria como causa más frecuente y a la proporción de mujeres. En cambio, el paciente con ICFEi visitado habitualmente por especialistas de medicina interna o de urgencias12,14 suele ser mayor y presenta con menor frecuencia cardiopatía isquémica. Estos datos confirman el distinto perfil clínico de pacientes que históricamente atienden las diferentes especialidades16.

En cualquier caso, y al igual que ocurre con la ICFEr o la ICFEc, no existe ningún dato clínico que identifique a priori fiablemente al sujeto con ICFEi, y tendremos que esperar a la medición de la FEVI para clasificar, al menos transitoriamente en la «casilla de salida», a nuestro paciente.

Aunque aún no disponemos de ensayos clínicos específicamente diseñados para los pacientes con ICFEi, podemos decir que en la práctica clínica es habitual que los tratemos de manera similar a aquellos con función sistólica deprimida. Tanto la indicación de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y de antagonistas del receptor de la angiotensina ii, como de bloqueadores beta se sitúa en torno al 70%. En cuanto a los antialdosterónicos su presencia oscila entre un 20 y un 40% en la mayoría de registros y estudios de cohortes analizados.

Por tanto, los médicos han tratado a este grupo de pacientes de manera similar a los pacientes con ICFEr, lo que pone de manifiesto cómo los clínicos han sabido adelantarse a los prometedores resultados de los análisis post-hoc de ensayos clásicos, o el reciente metaanálisis que evalúa la eficacia de los bloqueadores beta según la FEVI. En el caso del TOPCAT17 se observó que la FEVI modificó el efecto del tratamiento con espironolactona, especialmente en los pacientes incluidos en América, para un objetivo primario compuesto de muerte cardiovascular, muerte súbita recuperada y reingreso por IC (p=0,046), y para la hospitalización por IC (p=0,039). Este beneficio fue más significativo en el subgrupo con FEVI<50% para el objetivo primario (FEVI<50%: hazard ratio [HR]=0,72; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,50-1,05; FEVI≥60%: HR=0,97; IC95%, 0,76-1,23) y hospitalización por IC (FEVI<50%: HR=0,76; IC95%, 0,46-1,27; FEVI≥60%: HR=0,98; IC95%, 0,74-1,30). Igualmente, un subanálisis de los resultados del CHARM según la FEVI18 mostró que el candesartán redujo significativamente la incidencia del evento primario (combinado de muerte cardiovascular y/o reingreso por IC) en el grupo de pacientes con ICFEi (HR=0,76; IC95%, 0,61-0,96), así como la tasa de incidencia de ingresos recurrentes por IC (0,48; IC95%, 0,33-0,70). El último turno ha llegado a los bloqueadores beta y su efecto en la ICFEi con un metaanálisis de 11 ensayos (más de 14.000 pacientes)19 y una reducción significativa de la muerte por cualquier causa (HR=0,59; IC95%, 0,34-1,03) y de la muerte cardiovascular (HR=0,48; IC 95%, 0,24-0,97).

La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con ICFEi oscila entre el 2,6% del sistema americano2 y el 4,1% en los servicios de cardiología de España3. En el caso de series con enfermos más ancianos se sitúa en torno al 5% en Japón15, o casi el 8% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias de nuestro país14. En cuanto a la mortalidad a 30 días las cifras varían menos independientemente de la edad y el entorno, con valores entre 8,43 y 9,4%4, y al año oscilan entre un 148 y un 23%10, según el país observado.

Si analizamos el pronóstico de la población ambulatoria la mortalidad anual se sitúa entre el 5% del registro americano9 y el 7,6% del europeo7. A largo plazo comprobamos que la mortalidad de este grupo, al igual que la ICFEr o ICFEc, es alta, con valores que oscilan entre el 28% a 4 años del registro REDINSCOR I5 o de casi el 44% a 3,7 años comunicado por Farré et al.11, probablemente atribuible a una población seleccionada de pacientes seguidos en unidades de IC avanzada.

En cuanto al reingreso por IC a 12 meses podemos situarlo en nuestro medio entre el 20% en los pacientes atendidos por medicina interna12 y el 30% en los enfermos ingresados a cargo de cardiología3.

Podemos decir que, efectivamente, las guías europeas de IC alcanzaron su objetivo. Después de su publicación en 2016 un aluvión de datos nos ha destripado esta nueva categoría, aclarando muchas de las incógnitas que hasta entonces teníamos y dibujando un «retrato robot» que se puede resumir como se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Principales características de los distintos tipos de insuficiencia cardiaca según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IC: insuficiencia cardiaca; ICFEi: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo intermedia; ICFEc: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.

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Sin embargo, se han abierto otros interrogantes que merecen un comentario. Sabemos que la IC es un síndrome complejo en el que confluyen muchas causas posibles y con una fisiopatología que va más allá de la teoría neurohormonal. ¿Qué papel puede desempeñar, por ejemplo, la inflamación o la disfunción endotelial en la ICFEi? También somos conscientes del papel limitado que tiene la FEVI como parámetro pronóstico, de su variabilidad interobservador y, lo más importante, su evolución dinámica a lo largo del tiempo y sus implicaciones clínicas20. Ambas cuestiones ponen de manifiesto que, aunque el intento del comité por simplificar el diagnóstico y manejo de la IC en la práctica habitual sea pedagógico y loable, nuestro deber como cardiólogos y científicos es no conformarnos. Deberíamos intentar superar (que no abandonar) la archiestablecida clasificación de la IC según la FEVI e incorporar en los futuros estudios nuevos enfoques más fisiopatológicos. La selección de pacientes según perfiles de biomarcadores, la presencia de fibrosis en técnicas de imagen o la medición de la función cardiaca con strain pueden ser una opción factible y atractiva a corto plazo.

La FEVI nos ha traído hasta aquí, y nos seguirá acompañando buena parte del camino, pero no deberíamos dejar que nos impida explorar senderos más ambiciosos para ayudar a nuestros pacientes a vivir más y mejor.

Sin conflicto de intereses que declarar en relación con este trabajo.