Las enfermedades cardiovasculares (CV) son el principal motivo de morbimortalidad1. En España, estas patologías han sido la primera causa individual de muerte durante más de 30 años, donde la cardiopatía isquémica (CI) es la más frecuente y la responsable de 28.687 fallecimientos en 20222,3. Además, los costes sanitarios son destacables3. Una de las expresiones clínicas más frecuentes de la CI es el síndrome coronario agudo (SCA), en aumento desde la década de 1990 con cifras de incidencia superiores a 2.500 nuevos casos al año por millón de habitantes1, principalmente por el envejecimiento de la población.

Tras un evento de este tipo es fundamental el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)1,4. Para ello, además de cambios en el estilo de vida, existen diferentes estrategias terapéuticas5. Las guías clínicas recomiendan como primer paso, junto con medidas higiénico-dietéticas, el uso de hipolipemiantes, antiplaquetarios y antihipertensivos, destacando estatinas, ácido acetilsalicílico (AAS), e inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)4,6-9. Las terapias combinadas son necesarias frecuentemente para alcanzar los objetivos terapéuticos, con la posibilidad de añadir al tratamiento de base mencionado, fármacos como ezetimiba, inhibidor de P2Y12, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores beta.

Actualmente los policomprimidos combinan al menos un antihipertensivo y un hipolipemiante dirigidos al control simultáneo de diferentes factores de riesgo10. De esta forma, se evita la polifarmacia y se consigue una mejoría en la adherencia y el control5. Recientemente, el estudio SECURE evidenció una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM) mediante la administración del policomprimido CNIC frente al tratamiento habitual tras un infarto de miocardio (IM)11. Datos similares se obtuvieron en el estudio retrospectivo NEPTUNO12. En diversos estudios de práctica clínica real, el policomprimido CNIC ha demostrado efectividad en la disminución de la presión arterial (PA) y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en prevención CV secundaria12-15. Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan (recomendación IIaB) el policomprimido (compuesto de AAS, ramipril y atorvastatina) para mejorar la adherencia y los resultados clínicos en la prevención secundaria tras un SCA (33% reducción en mortalidad CV)9. Se recomienda principalmente al alta, una vez que el paciente se encuentra estable hemodinámicamente5. El policomprimido CNIC estudiado ofrece 6 presentaciones diferentes con distintas dosis de atorvastatina (40 o 20mg) y ramipril (10,5 o 2,5mg)5. Su uso como tratamiento de base permite la posibilidad de combinarla con otros fármacos con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticos individualizados10.

El objetivo principal del estudio fue describir la gestión terapéutica en pacientes con el policomprimido CNIC como tratamiento de base al alta hospitalaria tras un primer SCA, en España. Como objetivo secundario se encontraba la evaluación del control de los FRCV.

Entre las distintas estrategias terapéuticas en la prevención CV, se encuentran las combinaciones fijas y los policomprimidos17-19. En el estudio SECURE11, un ensayo clínico aleatorizado, controlado, multinacional, de fase 3, 2.499 pacientes mayores de 65 años que habían sufrido en los últimos 6 meses un IM fueron aleatorizados a recibir tratamiento con el policomprimido CNIC, o tratamiento habitual durante 36 meses. Se evidenció un significativo menor riesgo de ECAM (variable combinada de muerte CV, IM no fatal, ictus isquémico no fatal o revascularización urgente) tras un IM, tomando el policomprimido en comparación con el tratamiento convencional (9,5% frente al 12,7%; hazard ratio [HR]=0,76, IC95%, 0,60-0,96, p=0,02). De forma similar, en el estudio de 2años de vida real NEPTUNO en pacientes con enfermedad CV aterosclerótica establecida este policomprimido se asoció con reducciones significativas de la incidencia acumulada de ECAM recurrentes frente a 3 grupos control (22%, p=0,017; 25%, p=0,002 y 27%, p=0,001; frente a monocomponentes, equipotentes y otros tratamientos, respectivamente)12. El policomprimido CNIC ha demostrado una mejora en la adherencia y en el control de FRCV frente a tratamientos habituales o los componentes por separado en pacientes que han sufrido eventos coronarios agudos13-15,20.

Los policomprimidos pueden presentar también limitaciones como el impedimento del ajuste de dosis, afectando a la individualización del tratamiento y, en algunos casos, a la exposición a una terapia innecesaria o a efectos adversos21,22. En el caso del policomprimido CNIC en estudio, existen varias presentaciones con diferentes dosis de 2 de sus componentes4 que facilitan la individualización y la combinación con otros fármacos para alcanzar los objetivos terapéuticos10. En nuestro estudio, la tasa de mantenimiento del tratamiento de base al alta fue elevada (76,5%). La presentación más utilizada, en más de la mitad de los participantes, fue la que contenía menor dosis de ramipril y mayor dosis de atorvastatina, 100mg/40mg/2,5mg. No se comunicó prácticamente las presentaciones del policomprimido CNIC con 20mg de atorvastatina, hecho que se puede relacionar con las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre la gestión de las hiperlipidemias y el SCA. Estas recomiendan estatinas de alta potencia en regímenes de alta intensidad para la prevención secundaria cardiovascular. Dichas terapias de alta intensidad incluyen atorvastatina en dosis de 40 y 80mg, mientras que la dosis de 20mg es considerada de intensidad moderada23.

En el estudio NEPTUNO12, también se estudió la efectividad del policomprimido CNIC sobre el control de FRCV. La proporción de pacientes que alcanzaron control de PA (<130/80mmHg) aumentó significativamente en las cohortes del policomprimido CNIC y los monocomponentes. Asimismo, el policomprimido CNIC mostró una reducción significativa del cLDL en comparación con las otras cohortes (cLDL, −19,6mg/dl frente a −12,9; −12,3 y −9,1mg/dl, respectivamente; p<0,001).

En este estudio, al igual que en las comparaciones con grupos control en el estudio NEPTUNO12 y el estudio SORS, un registro prospectivo de práctica clínica11, los niveles medios de cLDL se redujeron significativamente. Aunque en la última visita de nuestro estudio aun había un alto porcentaje de participantes con cifras de cLDL≥55mg/dl, los resultados de control en V1 y V2 (41,2% y 45,3%) fueron mejores en comparación con otros estudios. En este contexto, cabe mencionar los estudios transversales europeos Da Vinci24, realizados en pacientes de 18 países tratados con hipolipemiantes para prevención primaria o secundaria, o Euroaspire V25 en pacientes de 27 países entrevistados a los 6 meses - 2 años de hospitalización por enfermedad coronaria. En ambos, el punto de corte fue más alto, 70mg/dl, con cifras de control del 18% y 32%, respectivamente.

En cuanto al metabolismo glucídico, en estudios anteriores los pacientes con IM fueron tratados durante 6 meses con 80mg de atorvastatina y mostraron un aumento de la glucohemoglobina (HbA1c, de 6,19 a 6,43; p=0,001). Si bien, el ajuste de la dosis podría reducir las complicaciones26. No obstante, con los 40mg utilizados en este análisis, la HbAc1 se mantuvo controlada en la mayoría de los casos en todas las visitas, y más del 80% de los pacientes con falta de control pasaron a estarlo en la V2.

Los efectos secundarios de los policomprimidos fueron previamente estudiados en los ensayos SPACE27 o FOCUS20. El primero es un metaanálisis de datos individuales de 3 estudios prospectivos basados en el mismo protocolo con adaptaciones regionales (UMPIRE, Kanyini-GAP e IMPACT), de diseño aleatorizado, abierto y de criterios de valoración ciegos que comparaban el tratamiento con un policomprimido (AAS 75mg, simvastatina 40mg, lisinopril 10mg y atenolol 50mg o hidroclorotiazida 12,5mg) y la terapia habitual27. El ensayo controlado y aleatorizado FOCUS20 con una duración de 9 meses comparó otro policomprimido (AAS 100mg, simvastatina 40mg y ramipril 2,5; 5 o 10mg) con los 3 principios activos por separado. El perfil de seguridad fue similar en ambos grupos, en los 2 estudios20,27. Entre los pocos casos de efectos secundarios de este estudio, los eventos más comunicados fueron tos e hipotensión como en la mayoría de los resultados de los ensayos clínicos, con policomprimidos compuestos por AAS, estatinas y antihipertensivos, analizados en la revisión de Chow y Meng28. La tos irritativa es un efecto adverso extensamente documentado en el tratamiento con IECA con un rango de incidencias mundial de 3,9-35%29,30, entre el que se encuentra el 22,7% de nuestro estudio. La hipotensión es también un efecto adverso frecuente en el tratamiento antihipertensivo31. Sin embargo, la clasificación de la hipotensión como reacción adversa podría considerarse en algunos casos como errónea. Esto se debe a la posibilidad de que se produjera hipotensión porque el paciente presentaba disminución de su PA con las medidas higiénico-dietéticas y no necesitara tratamiento antihipertensivo, lo que llevó a su retirada o disminución de dosis. Por lo tanto, la hipotensión en algunas situaciones no debería ser considerada como reacción adversa al fármaco, sino como mejoría de la enfermedad.

El tratamiento con policomprimido CNIC al alta tras un primer SCA es efectivo y seguro, sin producirse cambios, como tratamiento de base, en la mayor parte de pacientes. La dosificación más prescrita es la de mayor dosis de atorvastatina (40mg), y generalmente se asocia, al menos, un fármaco coadyuvante. Los cambios de dosis se efectuaron principalmente con el fin de optimizar su efecto terapéutico.

El trabajo fue financiado por Ferrer Internacional.

Los procedimientos fueron aprobados por el Comité de ética de la investigación con medicamentos de Galicia y se adhirieron a la Declaración de Helsinki. Los pacientes entregaron el consentimiento informado de su participación por escrito. Se han tenido en cuenta los posibles sesgos de sexo y género en la elaboración de este artículo. El manuscrito cumple con las directrices STROBE.

No se usó ninguna herramienta de inteligencia artificial para preparar este trabajo.

Todos los autores contribuyeron a la recopilación de datos, revisaron críticamente el manuscrito y aprobaron su publicación en la forma actual. M. Bravo Amaro y L. Pérez de Isla redactaron el manuscrito.

M. Bravo Amaro, F. Marín, L. García Bueno y L. Pérez de Isla recibieron apoyo de Ferrer Internacional para el manuscrito presentado. Los siguientes autores fueron receptores de pagos u honorarios por conferencias, presentaciones, paneles de conferenciantes, redacción de manuscritos o eventos educativos: M. Bravo Amaro (Daichi Sankyo, Novartis, Amgen y Novo Nordisk), F. Marín (Boehringer-Ingelheim, AstraZeneca), L. Pérez de Isla (Novartis, Amgen, MSD). F. Marín (Boehringer-Ingelheim y Pfizer/BSM) y L. Pérez de Isla (Amgen, Sanofi y Novartis) por consultorías. F. Marín recibió pagos por asistir a reuniones o viajes, así como por la participación en comités de expertos (CRI-AFNET). El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses.