El oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA) se puede definir de manera sencilla como una modificación simplificada de la circulación extracorpórea. El sistema extrae sangre desoxigenada desde el sistema venoso mediante una o varias cánulas, bombea la sangre a través de un oxigenador donde tiene lugar el intercambio gaseoso y la devuelve a territorio arterial a través de una cánula de reinfusión1. El ECMO-VA permite una rápida implantación y un soporte mixto circulatorio y respiratorio, lo cual facilita su aplicación en múltiples escenarios de forma temporal como terapia puente hasta una eventual recuperación, un trasplante o la implantación de una asistencia ventricular de mayor duración2.

El uso de ECMO-VA como soporte circulatorio del shock cardiogénico (SC) o en parada cardiaca refractaria como reanimación cardiopulmonar extracorpórea ha crecido de manera sustancial en los últimos años, hasta ser actualmente estas las indicaciones más frecuentes de ECMO-VA, con más de 2.000 implantes anuales1,3. Por otro lado, la indicación de ECMO-VA en el SC ha ido evolucionando con el tiempo; inicialmente se utilizaba en el SC poscardiotomía, mientras que en la actualidad la aplicación más frecuente es el SC de causa médica. De esta forma, hoy en día el ECMO-VA tiene su principal aplicación en enfermedades del ámbito de la cardiología, y en muchas ocasiones es indicado, iniciado y manejado por cardiólogos. Esto ha sido posible gracias al avance tecnológico de estos dispositivos: mayor durabilidad, facilidad de purgado y puesta en marcha, implante percutáneo, retirada con apoyo de cierres vasculares, etc.1.

Aunque existe bastante información acerca del soporte con ECMO-VA en el contexto del SC tras cirugía cardiaca, los datos sobre la terapia en pacientes con shock de causa médica son más escasos, con resultados inconsistentes y frecuentemente provenientes de series pequeñas con seguimientos cortos4–7. Dos metanálisis realizados en este contexto aportan más información8,9, aunque más sobre el uso de ECMO-VA en parada cardiaca que en SC8.

Los objetivos del presente estudio fueron: a) recoger las características de los pacientes asistidos durante los primeros 5 años de la puesta en marcha de un programa de ECMO-VA para enfermedad médica en un servicio de cardiología; b) analizar la supervivencia a corto y largo plazo, y c) estudiar los factores pronósticos de supervivencia a corto plazo.

Se recogió de forma consecutiva y se analizó a todos los pacientes que recibieron ECMO-VA en la unidad de cuidados cardiológicos agudos de nuestro centro debido a una enfermedad médica no quirúrgica desde la puesta en marcha del programa en julio de 2013 hasta junio de 2018.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro centro con el código ECMO19 270/19.

La indicación de ECMO-VA se realizó en las siguientes situaciones: a) SC refractario, definido como aquel SC (presión arterial sistólica<90mmHg o necesidad de vasopresores para mantenerla, con volemia adecuada y signos clínicos o analíticos de hipoperfusión) sin respuesta a fármacos vasoactivos en dosis crecientes; b) tromboembolia pulmonar en shock con contraindicación para fibrinólisis o hipotensión persistente a pesar de fármacos vasoactivos a dosis elevadas; c) parada cardiaca intrahospitalaria refractaria a reanimación cardiopulmonar avanzada durante más de 10min, y d) intervencionismo coronario, estructural o electrofisiológico de alto riesgo. Como contraindicaciones absolutas se consideraron la presencia de comorbilidad que condicionase una expectativa de vida reducida, fracaso multiorgánico establecido e irreversible y la presencia de hemorragia activa no controlable.

Una vez tomada la decisión de proporcionar soporte con ECMO-VA, se obtuvo el consentimiento informado y el implante lo realizó el equipo de hemodinámica, con una disponibilidad que cubrió las 24h del día y los 7 días de la semana. La canulación se realizó preferentemente en el laboratorio de hemodinámica, mediante técnica de Seldinger guiada con ultrasonidos y fluoroscopia. En aquellas circunstancias que hacían imposible el traslado del paciente, el implante se realizó «a pie de cama»; en este caso, la canulación fue asistida mediante ultrasonidos. El abordaje se realizó por vía femorofemoral; siempre que fue posible se canalizó la arteria femoral superficial para perfusión anterógrada. Tras administrar un bolo de heparina sódica (50-100UI/kg), se conectó el circuito y se comenzó el soporte.

Una vez realizado el implante, los pacientes ingresaron en la unidad de cuidados cardiológicos agudos. Se mantuvo a todos los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva y sedoanalgesia. El soporte vasoactivo se ajustó tras el inicio de la terapia, intentando mantener una dosis baja de inotrópicos y ajustando vasopresores o vasodilatadores para obtener una presión arterial media de 65-90mmHg. La anticoagulación se llevó a cabo mediante infusión continua de heparina sódica, para alcanzar una ratio de tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,8-2,2, junto con la monitorización diaria de niveles de inhibidores del factor xa (objetivo 0,3-0,5U/ml). El tratamiento médico del paciente durante la terapia con ECMO-VA lo realizó el cardiólogo adjunto de la unidad de cuidados cardiológicos agudos, con seguimiento de los cuidados por parte del cardiólogo de guardia. Se habilitó un sistema de consultas urgentes para resolver las cuestiones que pudieran surgir a lo largo del periodo de guardia, en el que uno de los cardiólogos adjuntos de la unidad de cuidados cardiológicos agudos se encontraba disponible 24h por vía telefónica. Se realizó un registro de estas consultas para controlar la actividad.

Si tras la terapia de soporte existía recuperación del fallo de órganos y de la función cardiaca y respiratoria, se realizaba una prueba de destete con posterior decanulación en caso de respuesta favorable. La decanulación se realizó de manera quirúrgica o mediante dispositivo de cierre vascular. Esta segunda opción fue la preferida si la canulación se había realizado en la sala de hemodinámica, sin problemas técnicos en la zona de punción, y la misma se realizó mediante 2 dispositivos Perclose ProGlide (Abbott, Estados Unidos) según técnica previamente descrita10.

Dos de los investigadores recopilaron de manera retrospectiva la información contenida en la historia clínica electrónica y los registros de enfermería. En caso de dudas en la asignación de un valor, se discutió el caso entre ambos para determinarlo. Se recogieron variables demográficas y clínicas, variables relacionadas con el implante y variables relacionadas con eventos y resultado de la terapia. De manera general, se utilizaron las definiciones del registro de la Extracorporeal Life Support Organization11 (tabla 1). Se utilizaron 2 variables para medir el tiempo hasta el inicio del soporte con ECMO-VA: a) el tiempo de canulación es el periodo transcurrido desde la primera punción hasta el inicio de soporte con ECMO (incluye el tiempo que se necesitó para el purgado de la ECMO y la canulación del dispositivo y, en su caso, la canalización de la perfusión distal); b) tiempo decisión-implante: tiempo trascurrido desde la indicación hasta el inicio de soporte con ECMO-VA (incluye los tiempos de llegada del equipo de hemodinámica y traslado del paciente, a los que se añade el tiempo de canulación).

Si el objetivo de la terapia resultaba ser puente a trasplante cardiaco, para plantearlo desde ECMO-VA periférico se realizaba previamente una estricta valoración para asegurar la ausencia de contraindicaciones. Para ello, el paciente debía cumplir los siguientes parámetros: lactato<2mmol/l; filtrado glomerular>30ml/min/1,73m2; ausencia de depuración extrarrenal, razón internacional normalizada<1,5; bilirrubina<2mg/dl; relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno> 200, con una fracción inspirada de oxígeno en respirador≤ 0,6 y una presión positiva al final de la espiración≤10mmHg, y sin sospecha de infección activa (estos datos se comprobaron a diario y en el momento de la aceptación del órgano). En caso de no cumplir las condiciones mencionadas, se optaba por la transición a un dispositivo de asistencia ventricular como puente a trasplante.

En el presente estudio se muestran las características y resultados tras 5 años del inicio de un programa de ECMO-VA en un servicio de cardiología. La terapia fue aplicada en un amplio espectro de enfermedad médica, en situaciones de extrema gravedad. La supervivencia a 30 días fue del 55,4% y la supervivencia al alta, del 50,6%, y cabe destacar una supervivencia a un año de seguimiento del 100% de los pacientes dados de alta del hospital. Se presentaron como variables predictoras de mortalidad la edad, el lactato y el tiempo decisión-implante.

Hasta el momento, la mayor parte de los estudios realizados sobre la aplicación de ECMO-VA se han centrado en el ámbito posquirúrgico de cirugía cardiaca. Hay menos estudios publicados sobre una población no quirúrgica, con causas médicas de SC5,12,13. Pese a que hay 2 metanálisis realizados en este contexto8,9, el principal aporta información fundamentalmente sobre el uso de ECMO-VA en parada cardiaca (93% de los casos) y da menos datos sobre el SC (7%)8. En las series publicadas con características similares a la nuestra, la supervivencia al alta hospitalaria varió entre 31,3-55,6%3,5,12,13. Es difícil comparar las diferentes series publicadas debido a la heterogeneidad del tipo de pacientes y enfermedades incluidos; en este sentido, hemos aplicado la escala ENCOURAGE14 para reflejar la gravedad de los pacientes tratados, arrojando una supervivencia predicha del 28%. A la vista de estos resultados, los obtenidos en nuestro programa se pueden considerar favorables en el contexto de la gravedad de la enfermedad tratada y son probablemente el fruto de una correcta indicación y tiempos cortos desde la decisión hasta el implante del ECMO-VA, junto con la formación continuada de todo el equipo de cuidados del paciente, así como la estrecha colaboración con los diferentes equipos involucrados en el manejo de esta terapia.

Como se ha recogido previamente en la literatura, la terapia con ECMO expone al paciente a un elevado riesgo de complicaciones graves. En concreto, en nuestro estudio el 57% de los pacientes presentaron una o más complicaciones durante el soporte, cifra comparable a las de otros estudios similares5,12. Este dato subraya la necesidad de optimizar la selección de los pacientes que realmente se benefician del soporte mecánico, evitando el implante en aquellos que podrían sobrevivir con tratamiento convencional, a la vez que eludiendo la futilidad en aquellos casos que no son recuperables de la situación de fracaso multiorgánico15.

Las complicaciones vasculares relacionadas con la canulación son algunas de las complicaciones más frecuentes del ECMO-VA periférico y condicionan el resultado de la terapia. En las series publicadas, este evento adverso presenta una incidencia variable del 7-40%7,10,12,16,17. En nuestra serie, la incidencia fue del 6%; creemos que en ello ha influido el implante sistemático de cánula de perfusión distal, con el apoyo del cirujano vascular en los casos de elevada dificultad para canalizar la arteria femoral superficial tras el implante de la cánula arterial del ECMO.

En presencia de disfunción muy grave del ventrículo izquierdo, el efecto de aumento de poscarga debido a la terapia con ECMO-VA puede provocar un efecto de distensión ventricular que cursa con dilatación, apertura de la válvula aórtica mínima o ausente, edema agudo de pulmón y trombosis de cavidades. Se ha descrito una incidencia de este fenómeno del 9-24%5,16,18. En el presente estudio, la incidencia de distensión ventricular fue del 9,6%; en nuestra opinión, el alto porcentaje de implante de balón de contrapulsación ha podido prevenir la aparición de dicha complicación.

En un estudio previo19 se analizó la aplicación de la escala INTERMACS20 en las primeras horas del tratamiento del shock para establecer el pronóstico del paciente durante el ingreso; la persistencia de situación INTERMACS 1 o 2 tras las primeras horas de tratamiento fue altamente predictora de mortalidad. Por otro lado, la dosis y el número de inotrópicos necesarios para mantener la condición hemodinámica en una situación de SC se han relacionado con la mortalidad hospitalaria21-23. Por ello, hemos introducido ambas informaciones en nuestro criterio para el inicio de ECMO en situación de shock. De esta forma, el programa se diseñó para una detección precoz de los pacientes con SC refractario, junto con un implante con la mínima demora para minimizar el fallo de órganos y el inicio de la espiral de inflamación que se produce en el contexto del shock24.

En nuestra opinión, el implante del dispositivo por parte del cardiólogo intervencionista y el equipo de enfermería de hemodinámica ofrece múltiples ventajas. La mayoría de los pacientes con SC o parada cardiaca se van a someter a un cateterismo cardiaco urgente, pues está bien documentado que la causa más frecuente de ambas entidades es la cardiopatía isquémica. Por otro lado, en muchas ocasiones es en el propio laboratorio de hemodinámica donde se produce el SC o la parada cardiaca14,25. Esta información, junto con la existencia de una alerta ya organizada, con experiencia en interpretación y manejo de la hemodinámica del paciente, así como en la punción vascular y el manejo de guías y catéteres, hace que un programa de implante de ECMO-VA en el laboratorio de hemodinámica sea atractivo para el inicio precoz del soporte25,26.

En concreto, en nuestro estudio el tiempo de canulación fue de 25min de mediana [20-32,5] y, más importante, el tiempo desde la decisión hasta el implante fue tan solo de 30min de mediana [20-39,5]. Los resultados favorables de nuestro programa en cuanto a supervivencia y, particularmente, la baja necesidad de tratamiento de depuración extrarrenal (7,2%) respecto a otros estudios similares (21-39%)5,7,16, parece apoyar que el soporte circulatorio precoz permite proteger del daño severo de los órganos debido a isquemia. En ese sentido, toma importancia el concepto de «tiempo hasta el soporte» en el tratamiento del infarto en shock, con datos que evidencian que la precocidad en el inicio del soporte circulatorio podría favorecer el pronóstico del paciente27,28.

Se ha descrito que el procedimiento de angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio puede tener peores resultados cuando se realiza fuera del horario convencional del laboratorio de hemodinámica29. En cambio, en nuestra serie hemos analizado este aspecto sin encontrar diferencias significativas en los tiempos ni en la mortalidad. Es posible que esto tenga relación con que un porcentaje significativo de los casos fuera de horario convencional se implantaron en el contexto de la angioplastia primaria, en los cuales el equipo de hemodinámica se encontraba ya presente en el hospital y, por tanto, sin retraso adicional en el soporte.

Otro punto importante en este tipo de intervenciones con alta mortalidad intrahospitalaria, costes y consumo de recursos es la supervivencia a largo plazo, la cual es cada vez más valorada en los tratamientos del paciente crítico30,31. En este aspecto, los resultados de nuestra experiencia han sido también positivos, con una supervivencia al año del 100% en los pacientes que recibieron el alta hospitalaria.

En el estudio que presentamos, 3 variables se mostraron predictoras de la mortalidad a 30 días: lactato previo, tiempo decisión-implante y edad. Las cifras de lactato previas al inicio de ECMO-VA se han relacionado ya en estudios anteriores con la profundidad del shock previo al inicio de la terapia y con el pronóstico del shock32, del ECMO33 y de la parada cardiaca34. La edad también se ha mostrado predictora con anterioridad en este tipo de escenarios33. En nuestro estudio hemos incluido una variable novedosa que ha resultado también pronóstica: el tiempo decisión-implante, con la cual se quiso medir el periodo desde que se estableció la indicación de ECMO-VA hasta el inicio del soporte, incluidos los retrasos debidos a la activación del equipo de hemodinámica, el traslado del paciente, la preparación del equipo y el implante propiamente dicho. En concreto, el resultado del análisis multivariado de nuestra serie muestra que aproximadamente por cada 15min de retraso desde la decisión hasta el implante la mortalidad prácticamente se duplica. Creemos que esta variable refleja con bastante fidelidad la progresión del sufrimiento de órganos y del inicio del fenómeno de inflamación asociado a estas situaciones. Este hallazgo parece ir en línea con el citado tiempo hasta el soporte.

Otro aspecto destacable de nuestra serie es la elevada supervivencia de los pacientes sometidos a trasplante cardiaco tras la terapia de ECMO-VA; en concreto, el aspecto de la supervivencia de todos los pacientes trasplantados directamente desde ECMO-VA periférico. Este es un tema controvertido, en el que múltiples estudios previos presentaban una muy alta mortalidad postoperatoria de esta estrategia35,36. Nuestra experiencia se asemeja en cambio a la recientemente presentada por el grupo de Pitié-Salpêtrière37 sobre trasplante cardiaco bajo terapia con ECMO-VA, en los que con una selección estricta del paciente y con solo un 11% de pacientes bajo ventilación mecánica se alcanzó una supervivencia del 85% a un año.

La aplicación de un programa de ECMO-VA de canulación periférica en un servicio de cardiología es factible, con unos resultados favorables en cuanto a supervivencia a corto y largo plazo. Resultaron factores pronósticos independientes de la mortalidad a 30 días el lactato previo al implante del ECMO-VA, la edad del paciente y el tiempo desde la decisión hasta el implante. Nuestros datos evidencian la necesidad de acortar este tiempo en los pacientes con shock refractario de causa médica.

Este estudio ha sido financiado en parte con la beca Proyecto de investigación con financiación interna 2020/UEM10, Universidad Europea, Madrid, España.

No existe ningún conflicto de intereses.