El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) constituye una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular a nivel mundial. Las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) establecen un abordaje diagnóstico integral que incorpora criterios clínicos, hallazgos electrocardiográficos y biomarcadores cardiacos para su diagnóstico, así como la estratificación de riesgo1. Sin embargo, existe un creciente interés en métodos no invasivos para mejorar la precisión diagnóstica, la identificación del riesgo y la toma de decisiones clínicas. Dentro de estos métodos, la puntuación de calcio arterial coronario (CAC) obtenida mediante tomografía computarizada (TC) es una técnica ampliamente validada en la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos2,3. Sin embargo, su aplicación en contextos agudos, particularmente en los pacientes con SCASEST, ha sido poco estudiada.

El objetivo principal del estudio de Del Castillo García et al.4 recientemente publicado en REC: CardioClinics fue evaluar la utilidad diagnóstica y pronóstica del CAC en los pacientes ingresados con diagnóstico de SCASEST como marcador de carga ateroesclerótica. Así, se evaluó su capacidad de predecir la presencia de la enfermedad coronaria significativa evaluada mediante angiografía invasiva, así como la necesidad y el método de revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) y el tipo de revascularización (percutánea o quirúrgica) requerido.

Para ello se diseñó un estudio unicéntrico, prospectivo y observacional en el que se incluyeron 276 pacientes con diagnóstico de SCASEST entre enero y octubre de 2022. El diagnóstico se realizó en función de los criterios diagnósticos de las guías de práctica clínica1, y se excluyeron a los pacientes con cardiopatía isquémica conocida, infarto de miocardio tipo 2 y/o revascularización coronaria previa, así como a los pacientes que presentaban valvulopatía mitral o aórtica de moderada a grave, y a los pacientes con inestabilidad clínica, eléctrica o hemodinámica. La edad media fue de 64 años, con predominio del sexo masculino (68%) con 2 o más factores de riesgo cardiovascular clásicos en más del 50% de los pacientes y una clasificación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) moderada (2-4 puntos). Todos los pacientes se sometieron a TC sin contraste sincronizado con electrocardiograma para la evaluación de CAC en las primeras 48h tras el ingreso, y se realizó angiografía invasiva en el 100% de los pacientes.

Se clasificó a los pacientes en 4 grupos según la puntuación de Agatston, basada en la superficie y las unidades Hounsfield (UH) de la placa: sin evidencia de calcio (CAC=0); bajo (1-100); moderado (101-400); y alto (>400).

La distribución de CAC fue la siguiente: CAC=0, 13%; CAC=1-100, 24,6%; CAC=101-400, 25%; CAC>400, 37%, observándose una mayor edad, así como mayores niveles de troponina T ultrasensible (TnT-us) al ingreso, de creatinina, de cambios en el segmento ST y de puntación GRACE a mayor CAC. Por el contrario, el porcentaje de mujeres disminuyó conforme aumentaba la puntuación de CAC.

Angiográficamente, el número de vasos afectos aumentó significativamente con el aumento de la puntuación de CAC (p<0,001) y se observó una relación directa entre la gravedad del CAC y la presencia de enfermedad coronaria significativa (definida como estenosis ≥50%). Una puntuación de CAC de 0 demostró un valor predictivo negativo de 75,0% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 62,0-74,1) para descartar una estenosis coronaria significativa, mientras que una puntuación de CAC superior a 0 tuvo un valor predictivo positivo del 68,3% (IC95%, 57,4-87,3) para detectar estenosis. Al considerar la puntuación de CAC como una variable continua, se calculó un poder discriminatorio de 0,72 (IC95%, 0,66-0,79) para un valor umbral de puntuación de Agatston de 128. En este umbral, la sensibilidad fue del 72,8%, la especificidad del 64,0%, el valor predictivo positivo del 77,3% y el valor predictivo negativo del 58,4%.

Los pacientes con una puntuación CAC de 0, indicativo de nula carga ateroesclerótica, merecen una atención especial. En este estudio, este subgrupo estuvo compuesto por 36 pacientes (13,1% del total) de los cuales 25 (69,4%) eran mujeres y 25 (69,4%) mostraron un angiograma coronario invasivo completamente normal. Entre los 11 pacientes restantes, la mayoría (n=8) presentó enfermedad de un solo vaso con lesiones estenóticas distales, mientras que 3 tenían enfermedad de 2 vasos.

En cuanto a la necesidad y modalidad de revascularización requerida, 173 pacientes (62,7%) fueron revascularizados, de los cuales 39 (22,5%) fueron intervenidos quirúrgicamente y 134 (77,5%) mediante angioplastia coronaria percutánea. La proporción de pacientes revascularizados aumentó con las puntuaciones de CAC más altos. Así, solo el 25% de los pacientes con una puntuación de CAC de 0 fueron revascularizados, mientras que el 83,3% de los pacientes con alta carga ateroesclerótica se sometieron a revascularización coronaria. En la serie, la angiografía permitió diagnosticar de enfermedad microvascular a 20 pacientes (7,2%), 6 pacientes (2,18%) de espasmo coronario y 6 pacientes con disección coronaria.

El estudio reveló un modesto poder discriminatorio de la puntuación de CAC para predecir la necesidad de revascularización coronaria. Un paciente con una puntuación de CAC de 128 o superior determinaría una probabilidad de revascularización coronaria superior al 80%. En la cohorte estudiada la mayoría de los pacientes sometidos a intervención quirúrgica (32 de 39) tenían una puntuación de CAC superior a 400. Paradójicamente, entre los pacientes con mayor calcificación coronaria, la concentración máxima de TnT-us fue inferior con respecto a los otros 3 grupos, en los que se observó una relación directa entre el CAC y el grado de daño miocárdico.

La utilidad del CAC ha sido ampliamente validada para la estratificación pronóstica del paciente asintomático2,3. Aunque diversos estudios han explorado su aplicabilidad en el contexto del paciente que requiere atención por dolor torácico agudo, hasta la fecha no existen ensayos clínicos específicos que evalúen rigurosamente su utilidad en el síndrome coronario agudo. Por tanto, resulta esencial profundizar en esta área para determinar el verdadero impacto clínico del CAC en los pacientes con SCASEST, identificando posibles beneficios en cuanto a precisión diagnóstica y abordaje terapéutico.

En estudios previos realizados en pacientes con dolor torácico agudo5–8, las características basales fueron similares en términos de edad y prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Estos estudios demostraron de forma generalizada tasas elevadas de CAC=0 (aproximadamente entre el 50 y el 60%), destacando la capacidad del CAC=0 para excluir de forma confiable enfermedad coronaria obstructiva significativa y la necesidad de revascularización, con valores predictivos negativos cercanos al 99%. Estos hallazgos contrastan con los observados en pacientes con síndrome coronario agudo incluidos en este estudio, lo que subraya la necesidad de investigar más profundamente la aplicabilidad del CAC en este contexto específico. Es importante destacar un subgrupo de pacientes con CAC=0 y presencia de enfermedad coronaria significativa en relación con placa vulnerable o placa no calcificada. La presencia de lesiones estenóticas en individuos con una baja carga ateroesclerótica puede tener importantes implicaciones en el abordaje del SCASEST, así como en su pronóstico. Aunque la prevalencia de enfermedad coronaria significativa en este subgrupo de paciente sigue siendo baja, el CAC no permite discriminar de forma precisa aquellos pacientes con estenosis significativa ni la necesidad de revascularización. Se requieren más estudios dedicados para confirmar la veracidad de esta afirmación en esta población de alto riesgo.

Es importante destacar la representación del sexo femenino en este estudio. Las mujeres constituyeron un 30,8% de los pacientes incluidos en el estudio, lo que limita su aplicabilidad de los resultados a este grupo poblacional. No obstante, se puede observar que las mujeres presentaban, en términos generales, una menor carga ateroesclerótica coronaria en comparación con los varones, expresado en puntaje de CAC significativamente más bajo y menor prevalencia de enfermedad coronaria significativa en la angiografía invasiva. Esta diferencia puede tener implicaciones clínicas, en cuanto al diagnóstico y abordaje del SCA, ya que puede expresar etiologías no ateroescleróticas, como puede ser la disección coronaria espontánea, disfunción microvascular, o espasmo coronario.

En cuanto a las demás limitaciones, cabe destacar las inherentes a un diseño unicéntrico, criterios de exclusión como los pacientes con enfermedad coronaria previa ya revascularizada, el modesto poder discriminatorio del CAC para determinar la necesidad de revascularización, así como los falsos negativos en relación con el subgrupo de pacientes con CAC=0 y presencia de enfermedad coronaria, ya sea significativa o no. Es importante destacar que, aunque el CAC podría ser de utilidad en la decisión del manejo antitrombótico, evitando la administración de tratamiento antiagregante plaquetario doble en los subgrupos de pacientes con CAC elevado que acaban sometiéndose a revascularización quirúrgica, o en los que finalmente no precisan revascularización, las guías de práctica clínica de la ESC no recomiendan la administración sistemática de tratamiento antiagregante plaquetario doble en los pacientes con diagnóstico de SCASEST. Según las recientes guías ESC 2023 para el abordaje del síndrome coronario agudo, el CAC tiene una recomendación clase IIb con nivel de evidencia C para la estratificación adicional del riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo bajo-intermedio sin diagnóstico establecido de enfermedad coronaria previa, principalmente para excluir enfermedad significativa y evitar pruebas innecesarias1.

El estudio de Del Castillo García et al.4 demuestra que la puntuación de CAC tiene una notable capacidad para descartar enfermedad coronaria significativa y predecir la necesidad de revascularización en pacientes con SCASEST, especialmente cuando la puntuación es elevada (CAC>400). Sin embargo, su utilidad como herramienta aislada para guiar decisiones terapéuticas específicas en el SCASEST es limitada, principalmente por la imposibilidad de identificar placas vulnerables o no calcificadas. Por ello, se requiere un mayor número de estudios prospectivos y multicéntricos con mayor tamaño muestral para validar definitivamente estos hallazgos y evaluar el impacto clínico real del CAC en la práctica diaria.