La incorporación a la práctica clínica de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en el año 2011 supuso una revolución en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA). Antes de su disponibilidad, las conocidas limitaciones de los antagonistas de la vitamina K (AVK) suponían una merma en la calidad de vida, un aumento considerable de las hemorragias y, como consecuencia, una insuficiente tasa de anticoagulación de los pacientes con FA. Esto llevaba frecuentemente a la resistencia, tanto de los médicos como de los pacientes, a iniciar el tratamiento anticoagulante por miedo a las hemorragias, y también a las interacciones y la necesidad de controles periódicos1.

La seguridad y la calidad de vida de los pacientes con FA cambió de forma drástica con la disponibilidad de los ACOD. Sin embargo, 2 contextos clínicos con indicaciones de anticoagulación han precisado de más tiempo para tener evidencia de los ACOD frente a los AVK: los pacientes con FA tras el intervencionismo coronario y los pacientes con valvulopatías o prótesis valvulares. Cuatro ensayos clínicos demostraron la superioridad del tratamiento con ACOD frente a los AVK, con diferentes pautas de doble antiagregación, en los pacientes con FA tratados con intervencionismo coronario2. Por el contrario, los estudios en pacientes con valvulopatías han generado resultados mucho más desalentadores.

Con la aparición de los ACOD nació el concepto de FA no valvular, una entidad no bien definida, que respondía al perfil de los pacientes incluidos en los 4 grandes ensayos clínicos: RE-LY3, ROCKET-AF4, ARISTOTLE5 y ENGAGE AF-TIMI 486. Aunque estos estudios no compartían los mismos criterios de inclusión, en general excluían a pacientes con estenosis mitral o cirugía valvular. Tras la reticencia inicial a usar ACOD en cualquier tipo de valvulopatía, con la buena experiencia adquirida en pacientes sin valvulopatía, se fue ampliando su uso a pacientes con valvulopatías derechas, aórticas no graves, aórticas graves, incluso los pacientes con reparaciones valvulares aórticas o bioprótesis aórticas. Con el paso del tiempo, surgieron publicaciones que refrendaban el uso de los ACOD en presencia de FA, y cualquier valvulopatía a excepción de la estenosis mitral moderada o grave y la valvulopatía mitral intervenida7–10. Finalmente, el propio término FA no valvular ha quedado denostado, con recomendaciones expresas de evitar su uso11.

La estenosis mitral moderada o grave y las prótesis mecánicas siguen suponiendo una contraindicación para el uso de los ACOD, en gran parte motivada por los resultados del estudio RE-ALIGN12. En este estudio los pacientes tratados con dabigatrán sufrieron peor evolución que aquellos tratados con AVK, tanto en términos de trombosis como de hemorragias. Algunas de las explicaciones que se dieron a los malos resultados del estudio RE-ALIGN fueron la insuficiente dosis de dabigatrán y la formación directa de trombina por contacto con el material metálico de la prótesis, que superaba la capacidad del fármaco de inhibición de la trombina. Pero posteriormente el estudio RIWA, realizado con rivaroxabán, un inhibidor directo del factor Xa, a dosis elevadas, obtuvo resultados igualmente negativos13. Con estas evidencias parece claro que por el momento los AVK son la opción más segura en pacientes con prótesis mecánicas.

Los pacientes con cirugía valvular reparadora o de sustitución por prótesis biológica no estaban representados en ninguno de estos 2 ensayos y, por lo tanto, los malos resultados de los ACOD en pacientes con prótesis mecánicas, no deben extrapolarse a aquellos con cirugía reparadora o con prótesis biológicas. La experiencia clínica nos dice que los pacientes con cirugía valvular mitral se comportan de forma diferente en función de si son portadores de prótesis mecánica o no. Sí debemos tratar a estos pacientes como a los portadores de prótesis mecánicas o como a los pacientes sin valvulopatía mitral es todavía una incertidumbre y, aunque queremos pensar que los cómodos ACOD son perfectamente válidos en este escenario, necesitamos evidencias que respalden esta impresión. El análisis de los estudios publicados hasta la fecha muestra que los ACOD son superiores a los AVK para la anticoagulación oral de pacientes con FA y prácticamente todos los condicionantes estudiados, como la disfunción renal, la edad avanzada o las neoplasias activas. Pero en el caso de las prótesis mecánicas y la enfermedad mitral reumática se trata de pacientes que requieren anticoagulación oral por una indicación diferente a su FA, independientemente del ritmo cardiaco, y no necesariamente se van a beneficiar de los tratamientos que son eficaces en FA. Se están buscando nuevas dianas terapéuticas como los inhibidores de los factores XI y XII14, con resultados prometedores. Sin embargo, una vez más tenemos que recurrir al tópico de la necesidad de más estudios que nos guíen en la toma de decisiones clínicas.

Estudios como el recientemente publicado en REC: CardioClinics por Expósito García et al.15 muestran cómo en los pacientes con reparación mitral o recambio valvular por bioprótesis, el uso de los ACOD es al menos tan seguro y eficaz como los AVK. A pesar de las limitaciones propias de un registro retrospectivo, los datos refrendan la seguridad y eficacia de los ACOD en este escenario. Además, sus resultados están respaldados por observaciones similares en estudios previos con los 4 ACOD comercializados7–9 y un ensayo clínico aleatorizado10. En el caso de las bioprótesis, es inevitable la comparación con las bioprótesis aórticas quirúrgicas y percutáneas, en las que cada vez hay más evidencia con ACOD y ya están recomendadas por las guías de práctica clínica16,17. Por otro lado, en pacientes con estenosis mitral moderada o grave, los AVK siguen siendo la opción más recomendable, y tendremos que esperar a estudios como INVICTUS-VKA antes de plantear el uso de los ACOD18.

Esperemos que los estudios en marcha aclaren el papel de los ACOD en cada uno de los escenarios clínicos que afectan a nuestros pacientes, muy especialmente cuando tienen indicaciones de anticoagulación oral diferentes a la FA.