La pandemia de enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) ha afectado con mayor gravedad a personas con factores de riesgo o problemas cardiovasculares, ha demorado la atención a las patologías crónicas y ha agravado muchas de ellas. Todo ello hace que la prevención cardiovascular, el control de factores de riesgo y la rehabilitación cardiaca (RC) sean más necesarias que nunca1.

En adelante, la atención presencial debe optimizarse y ofrecer alternativas de «e-prevención» y RC que permitan llegar al domicilio de cualquier paciente incluso en confinamiento, como el Aula Abierta de Rehabilitación Cardiaca2 de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), creada en plena pandemia.

La guía de diabetes 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología3 se ha centrado en la importancia del abordaje integral del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ha ampliado la población diana. En guías anteriores se incluían pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular o de muy alto riesgo; en la guía actual, se amplía esta población a pacientes de alto riesgo, definido como presencia de DM2 de más de 10años de duración, sin afectación de órgano diana pero con uno o más de los factores de riesgo. Además, se incluye a los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y a pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) debido a la contundente evidencia disponible actualmente sobre el beneficio de algunos fármacos en la prevención y tratamiento de estas patologías.

El Grupo de Trabajo de Diabetes y Obesidad de la SEC actualiza también su posicionamiento con respecto al previo publicado en 20194. En el algoritmo de 2020 (fig. 1) se introduce un nuevo epígrafe que hace mención a la existencia del riesgo continuo de estos pacientes de desarrollar IC, ERD y ateroesclerosis, que deriva en eventos cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ictus no mortal) y en otros fenómenos aterotrombóticos como la hospitalización por angina inestable o necesidad de nueva revascularización. Los fármacos administrados en el primer escalón terapéutico minimizan este riesgo de forma global a través de diferentes mecanismos de acción; como ha demostrado la evidencia, algunos de ellos actúan más en la prevención y tratamiento de la IC o ERD y otros más sobre la prevención de nuevos eventos aterotrombóticos. Como se muestra en la figura 1, el riesgo de estas complicaciones no desaparece a lo largo del tiempo, y cualquier paciente con DM2 puede desarrollar estas complicaciones durante su evolución. Se ilustra como una nueva barra donde, según el momento evolutivo del paciente con DM2, puede predominar más la enfermedad ateroesclerosa y en el otro extremo la IC o ERD, o todas ellas.

Figura 1.

Algoritmo 2020 del abordaje global en DM2 de alto o muy alto riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal diabética. Reproducido por cortesía del Grupo de Posicionamiento del Algoritmo 2020 del abordaje global en DM2 de alto o muy alto riesgo cardiovascular, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal. AAS: ácido acetilsalicílico; aGLP1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina; iPCSK9: inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2; LDL: lipoproteínas de baja densidad; MET: metformina.

(0.79MB).

Con ello se pretende recomendar la elección de los fármacos más beneficiosos al perfil del paciente que se trate. Todos los fármacos se ordenan en ese continuo, según su protección predominante en IC, ERD o enfermedad vascular ateroesclerótica. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) tendrían efecto predominantemente cardionefroprotector y actuarían en la prevención y tratamiento de la IC y la ERD. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, hipolipemiantes y ácido acetilsalicílico tendrían un efecto predominante de protección de ateroesclerosis, reduciendo el riesgo de enfermedad vascular ateroesclerótica. El control metabólico se ha situado simétricamente en la figura, no como objetivo central, sino como coadyuvante al efecto protector cardiovascular de los demás fármacos. También se han introducido flechas laterales bidireccionales para indicar que es posible suprimir fármacos sin beneficio cardiovascular o renal si se logra un control metabólico óptimo.

En 2020 se han publicado 3 estudios relevantes. El VERTIS5 es un estudio de seguridad cardiovascular de ertugliflozina frente a placebo en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida. La ertugliflozina cumplió el objetivo primario de no inferioridad para eventos cardiovasculares mayores pero no mostró superioridad. Tampoco fue significativo el objetivo secundario combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por IC. Sin embargo, hubo una disminución del riesgo de hospitalización por IC, resultado que no se consideró estadísticamente significativo debido al análisis jerárquico del estudio.

Se presentan los resultados de los estudios EMPEROR-reduced6 y DAPA-CKD7. El primero demuestra la superioridad de la empagliflozina frente a placebo en pacientes con DM2 o sin ella e IC (fracción de eyección <40%, clase funcional de la New York Heart Association [NYHA] de II a IV) en el objetivo primario de muerte cardiovascular u hospitalización por IC (hazard ratio [HR]=0,75; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,65-0,86; p<0,001). El efecto de la empagliflozina sobre el resultado primario fue constante independientemente de la presencia o ausencia de DM2. La tasa de hospitalizaciones por IC fue menor en el grupo de empagliflozina que en el grupo de placebo (HR=0,70; IC95%, 0,58-0,85; p<0,001). No hubo diferencias en mortalidad cardiovascular entre ambos grupos. La tasa anual de disminución del filtrado glomerular fue más lenta en el grupo de empagliflozina que en el grupo de placebo (–0,55 frente a –2,28ml por minuto por 1,73m2, p<0,001).

En el estudio DAPA-CKD7, en pacientes con enfermedad renal crónica con o sin DM2, la dapagliflozina redujo el empeoramiento de la enfermedad renal en un 39% en comparación con placebo cuando se añadió a tratamiento estándar, con un número necesario que tratar de 19 para prevenir un evento de resultado primario después de una mediana de 2,4años (HR=0,61; IC95%, 0,51-0,72; p=0,000000028). También hubo beneficio en los objetivos secundarios: reducción del riesgo del 31% en la mortalidad por cualquier causa (HR=0,69; IC95% 0,53-0,88; p=0,0035), reducción del 29% del riesgo de hospitalización por IC o muerte cardiovascular (HR=0,71; IC95%, 0,55-0,92; p=0,0089) y una reducción del 44% del riesgo de empeoramiento de la función renal o muerte renal (HR=0,56; IC95%, 0,45-0,68; p<0,0001). El beneficio fue similar entre los pacientes con o sin DM2.

Según la actual guía europea, sigue vigente un objetivo terapéutico basado en niveles de lipoproteínas de baja densidad lo más bajos posible para el tratamiento de la dislipemia teniendo en cuenta el riesgo del paciente, por su comorbilidad o presencia de enfermedad ateroesclerótica previa10. Para ello, el reciente consenso de la SEC simplifica la manera de conseguir los objetivos11. Algunos autores puntualizan que el control óptimo es aquel que consiga la mayor reducción posible en apolipoproteína B (ApoB) y que, por tanto, es recomendable medirlo en la práctica clínica, aunque sea habitual que más del 90% de esta proteína se puede estimar con la medición del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad12. La relación de las dislipemias con la enfermedad ateroesclerótica tiene, hoy en día, mucha evidencia. Ha habido un aumento notable de estudios sobre otras patologías, como las enfermedades tumorales y la reciente COVID-19, que relacionan la dislipemia con la morbimortalidad de estas enfermedades.

Con respecto a la COVID-19, los pacientes con antecedentes de enfermedad ateroesclerótica o con diabetes se beneficiarán de su tratamiento cardioprotector; además, su comportamiento inmunomodulador, sumado al preventivo de eventos ateroescleróticos, abre la hipótesis de que las estatinas pudieran mejorar el curso clínico de los pacientes infectados, si bien este supuesto necesitaría ensayos apropiados para su confirmación13. En esta línea, otro artículo hipotetiza la posibilidad de que una segunda fase de la enfermedad, por lesión de vasos sanguíneos, pueda ser la responsable de ese aumento de mortalidad secundario a la infección pasada la primera semana. De ahí que muchos pacientes con obesidad, diabetes y antecedentes cardiovasculares puedan tener un mayor riesgo de tener complicaciones y es posible que los tratamientos preventivos de estas enfermedades, entre los que se encontrarían los tratamientos para la dislipemia, ayuden a evitar la morbimortalidad asociada a la COVID-19 en este contexto14.

En hipertensión arterial (HTA), el 2020 también ha estado marcado por la COVID-19, pues su asociación puede conllevar hasta el doble de mortalidad15.

Como una de las vías de entrada del coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) a las células es el receptor de la enzima de conversión de la angiotensina II, se postuló inicialmente que los IECA o ARA II podrían potenciar la entrada del virus a las mismas al poder, teóricamente, manipular la expresión y disponibilidad del receptor16. Sin embargo, en marzo de 2020 las sociedades científicas indicaron que estos datos eran muy preliminares, basados en estudios previos con resultados contradictorios e insuficientes para apoyar la retirada de estos fármacos que, por otro lado, podrían ser beneficiosos en complicaciones pulmonares graves, por lo que recomendaban mantenerlos17,18. Además, habría una ocupación de la enzima de conversión de la angiotensina II por el virus con infraexpresión de dicho receptor en superficie y sobreexpresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona con mayores niveles de angiotensina II, que explicaría parte del daño mediado pulmonar19.

En el estudio observacional retrospectivo de Chao et al.15, de los 2.877 pacientes ingresados entre febrero y marzo de 2020 por COVID-19 en un hospital de Wuhan, China, el 29,5% tenía HTA. Tras ajustar por factores de confusión, la HTA suponía un riesgo relativo (RR) 2 veces mayor de fallecer que no tenerla (4,0 frente al 1,1%, HR=2,12; p=0,013). Los pacientes hipertensos sin tratamiento antihipertensivo (140) tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad en comparación con los pacientes que sí tomaban tratamiento antihipertensivo (730) (7,9 frente al 3,2%, HR ajustada=2,17; p=0,041). Las tasas de mortalidad fueron similares entre los pacientes que tomaban inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y los que tomaban otro tipo de tratamiento antihipertensivo (2,2 frente al 3,6%; HR ajustado=0,85; p=0,774). Combinando sus datos en un metanálisis con los de otros 3 estudios previos, comprobaron que si se tomaba previamente a la infección algún inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona había menor riesgo de mortalidad (RR: 0,65; IC95%, 0,45-0,94; p=0,02).

El estudio aleatorizado BRACE CORONA20, presentado en el congreso ESC 2020, confirma que en 659 pacientes hospitalizados con COVID-19 leve-moderada (descartados cuadros graves, con shock), que tomaban previamente inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (83% ARA II y 17% IECA%), mantener la terapia no aumenta la mortalidad a 30días y podría mejorar la situación pulmonar.

En el congreso ESC 2020 se presentó el estudio BPLTTC21, metanálisis de 348.854 pacientes con HTA, donde por cada bajada de 5mmHg se obtuvo una disminución de RR de eventos cardiovasculares mayores de un 10% (accidente cerebrovascular 13%, enfermedad coronaria 7%, IC 14%, muerte cardiovascular 5%), incluso en pacientes con presión sistólica basal <120mmHg, tanto en prevención primaria como secundaria.

El ejercicio físico como piedra angular de un programa de RC ha sido objeto de interesantes trabajos durante 2020. Cabe destacar las 4 poblaciones en las que se ha puesto el foco recurrentemente: los pacientes mayores22, las mujeres23, la IC24,25 y la cardio-oncología26. En todos los casos se destaca el beneficio que todos los pacientes obtienen de su participación en un programa de RC, y en algunos casos se han propuesto medidas concretas para aumentar su participación, como la realización de programas específicos o la implementación de programas mixtos (hospital y domicilio).

Como también viene siendo una tónica habitual en los últimos años, es cada vez más la evidencia que sostiene el uso rutinario de la ergoespirometría en los programas de RC, tanto para un diseño más específico y seguro de los entrenamientos como para una mejor evaluación de resultados27,28. Cabe destacar el uso de fórmulas predichas específicas para población cardiópata y pruebas submáximas, con un alto valor predictivo de eventos, como la ecuación FRIEND29.

En medicina digital lo más relevante de 2020 en prevención cardiovascular no se circunscribe a estudios clínicos concretos, sino al impacto que ha tenido la pandemia de COVID-19 en el desarrollo de una medicina diferente que nos acercará definitivamente a los pacientes y nos permitirá optimizar y humanizar nuestra relación con ellos. El documento de consenso publicado por la SEC30 que analiza el papel de las consultas telemáticas en el ámbito de la especialidad y una revisión de aplicaciones de tecnología digital31 permiten definir el marco de desarrollo de esta medicina. En el primero se revisa cómo hacer una consulta telemática eficaz y resolutiva, se analizan diferentes formatos, se proponen las preguntas básicas que se deben hacer en cada consulta y se explican ventajas, inconvenientes y limitaciones. Asimismo, se propone un nuevo proceso de consultas bajo la premisa de reducir el riesgo de contagio de los pacientes y permitir la accesibilidad a los profesionales, algo esencial en el ámbito de la prevención cardiovascular y que se traduce directamente en una mejora del pronóstico de los pacientes. Esta propuesta se relaciona íntimamente con una clara identificación de aquellos pacientes que necesitan atención presencial, con lo que se puede proponer una reorganización de las consultas de cardiología.

Aunque los beneficios de la RC se han demostrado ampliamente, en España está infrautilizada. Para revertir esta situación, además de aumentar los recursos en RC, se debe racionalizar y personalizar su uso atendiendo a la situación sociolaboral de los pacientes. Antes de la COVID-19 era ya evidente la necesidad de replantear los modelos de programa de RC tradicionales: supervisados (presenciales, atención estrecha por profesionales, pero poco flexibles) realizados fundamentalmente en unidades RC, y no supervisados (más flexibles, menos costosos, pero menos interactivos) realizados en entornos comunitarios y domiciliarios.

En este contexto surgió el proyecto HAZLO, como colaboración entre la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario Ramón y Cajal y la Unidad de Investigación en Salud Digital del Instituto de Salud Carlos III, ambos de Madrid. El objetivo fue implementar y evaluar un programa de RC fase II en pacientes de bajo riesgo, personalizable y telemático, dirigido al entorno de vida cotidiana del paciente. Este programa «e-supervisado» aprovecha las ventajas de los programas tradicionales, minimizando sus debilidades mediante tecnologías de la información y la comunicación.

El programa incorpora entrenamiento físico, actuaciones psicológicas, programas educativos multimedia, mensajería web, videollamada y foros de discusión. Se personaliza mediante el perfil diagnóstico del paciente y los componentes (desde la frecuencia cardiaca de trabajo hasta los vídeos educativos) se seleccionan automáticamente. Tanto pacientes como profesionales pueden hacer seguimientos e interacciones a través de una plataforma web. Las actividades de entrenamiento y relajación se realizan mediante aplicaciones que monitorizan la frecuencia cardiaca en tiempo real. Estas aplicaciones permiten controlar las sesiones y guiar de manera automática al paciente a través de mensajes de audio.

El programa se evaluó en un ensayo clínico aleatorizado controlado para demostrar no inferioridad en resultados de eficacia del programa de RC e-supervisado durante 2 meses, respecto a un programa tradicional en la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid. Participaron 256 pacientes aleatorizados en 2 grupos: intervención (programa e-supervisado) y control (programa presencial). La variable principal fue la ganancia de capacidad funcional, medida en MET a partir de la ergometría. También se compararon el control de factores de riesgo, parámetros antropométricos, calidad de vida, ansiedad, depresión y disfunción sexual.

El ensayo demostró la no inferioridad del programa e-supervisado (diferencia MET=0,33, p<0,001), sin diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna variable secundaria, con complicaciones menores del 1% en ambos grupos. La adherencia a las actividades fue superior al 90% en ambos grupos.

La RC e-supervisada permite realizar programas fuera de unidades de RC con resultados no inferiores, lo cual posibilita reorientar estas unidades al tratamiento de pacientes de alto riesgo.

En la situación de pandemia actual, este programa e-supervisado ha permitido mantener una asistencia sanitaria de calidad durante los meses de confinamiento (fig. 2).

Figura 2.

Programa de rehabilitación cardiaca e-supervisado HAZLO.

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Siguiendo el ejemplo de HAZLO, muchas unidades de RC están incorporando soluciones digitales de telemedicina o programas híbridos a su actividad de RC. Además, impulsados por el confinamiento y la pandemia, la asociación Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la SEC lanza en 2020 el Aula Abierta de Rehabilitación Cardiaca (aularc.es), online y de acceso libre2, para llegar al máximo número de pacientes en domicilio y apoyar a todas las unidades de atención primaria u hospitalarias que han tenido que suspender la actividad de RC, a aquellos centros que aún no tienen unidad de RC y a cualquier paciente cardiovascular o con factores de riesgo que disponga de una conexión wifi, con el objetivo de que no haya nadie sin prevención, control de factores de riesgo y RC.

No se declara ninguno.