Esta carta quiere ser una llamada a la acción ante un riesgo persistente y una tarea aún pendiente. La aparición de un síndrome coronario agudo (SCA) supone un elevado riesgo instantáneo, pero también evidencia que existía un riesgo previo no corregido que aumenta exponencialmente tras el evento agudo. La revascularización coronaria, la antiagregación, las estatinas de alta potencia y la rehabilitación cardiaca iniciados precozmente han demostrado ser eficaces, pero no lo suficiente. Los datos en vida real nos muestran que existe una pérdida rápida del efecto protector de estas medidas y un riesgo elevado persistente1. Así, tras un SCA, el 35% de pacientes sufrirán un nuevo evento grave durante el primer año, y 1 de cada 4 lo hará en los 5años siguientes.

La falta de control de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), de forma precoz y mantenida, es el principal mecanismo que subyace a ese riesgo persistente1,2 (fig. 1). El SCA requiere un control precoz y completo del cLDL, tal y como refleja la evidencia, incluidos documentos de consenso previos («Strike early and strike strong»)2. Los tratamientos combinados a través del PCSK9 han demostrado un efecto ideal: potente, temprano y sostenido. Esta reducción precoz e intensa del cLDL en el SCA —enfermedad biológicamente más activa e inestable— conlleva mayor reducción tanto de placa de ateroma como de eventos clínicos graves2. Tratamientos basados en ácido ribonucleico de interferencia consiguen cLDL<55mg/dl en casi 9 de cada 10 pacientes con enfermedad ateroesclerótica, de forma sostenida y facilitando la adherencia3. En el reciente estudio VICTORION-Inception, tras un SCA, añadir precozmente inclisirán al tratamiento habitual permitió alcanzar el objetivo cLDL<55mg/dl de forma precoz (90días) en el 63% de los pacientes, frente a solo el 8% con tratamiento habitual, y en un 75% frente al 27% considerando cLDL<70mg/dl; porcentajes que se mantenían similares tras 330días4.

Figura 1.

Interacción entre riesgo y tratamiento en el paciente con síndrome coronario agudo. A)Situación actual: riesgo persistente y pérdida de intensidad de la intervención inicial. B)Situación deseable: corrección del riesgo persistente con base en una intervención intensiva inicial.

cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; hosp.: hospitalaria.

Por ello, se requieren iniciativas que faciliten el acceso a estos nuevos tratamientos durante la hospitalización por SCA, un momento de inestabilidad, pero también de máximo beneficio. Así, la Sociedad Catalana de Cardiología recomienda el inicio de inclisirán o iPCSK9, en la propia hospitalización del SCA, en pacientes con cLDL>100mg/dl previamente tratados con estatinas de alta intensidad (±ezetimiba)5. En la misma línea, el consenso nacional sobre planificación del tratamiento hipolipemiante, adoptado por la Sociedad Española de Cardiología y otras sociedades científicas, aboga por tratar en el momento agudo o en una revisión temprana (4-6semanas), en función del cLDL inicial y la reducción necesaria para alcanzar el objetivo de cLDL6. En nuestra opinión, los tratamientos dirigidos a PCSK9 deben priorizarse en el paciente hospitalizado con SCA y cLDL>70mg/dl, individualizando en base al balance riesgo y beneficio.

En la figura 1 conceptualizamos que: a)existe una falta de control del cLDL tras un SCA, que explica un riesgo elevado y persistente que no estamos controlando, y b)las intervenciones tempranas, potentes y a la vez sostenidas en el tiempo tienen mayor capacidad para revertir este riesgo y sus complicaciones. El uso precoz de tratamientos con efecto intensivo y sostenido que incluyan la inhibición de PCSK9 desde la propia hospitalización por SCA es una oportunidad que estamos perdiendo y deberíamos adoptar cuanto antes.

Sin embargo, el riesgo es persistente tras un SCA a pesar del tratamiento óptimo y un adecuado control del cLDL. Esto lo observamos en los propios ensayos clínicos contemporáneos en los que, a pesar de ese tratamiento óptimo, la tasa de recurrencia de eventos cardiovasculares mayores es de aproximadamente el 6-10% durante el primer año, incluso con tratamientos intensivos de reducción lipídica. En el ensayo FOURIER, en pacientes con iPCSK9 y alcanzando niveles de cLDL muy bajos, la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares fue del 5,3% al año y del 9,1% a los 2años, lo que ilustra la magnitud de ese riesgo persistente2. A medio plazo, diversos estudios y registros señalan que la recurrencia alcanza cifras cercanas al 20-30% a los 3-5años, mientras que, en estimaciones a largo plazo, el riesgo persistente de un nuevo evento a 10años ronda el 11% incluso en pacientes con factores de riesgo bien controlados2. El control óptimo del cLDL explica aproximadamente un 50% de la reducción de ese riesgo de nuevos eventos, siendo la lipoproteína(a), la inflamación, los triglicéridos o la trombosis el resto de factores implicados.

Por tanto, se precisa un adecuado seguimiento y la implantación de programas de continuidad asistencial que garanticen la reducción de cLDL precoz y sostenida, pero a la vez un abordaje holístico de ese riesgo persistente, considerando el resto de los factores implicados en este, su medición y su tratamiento mantenidos en el tiempo, como reflejan los documentos de consenso recientes, tanto en el evento agudo, como a corto y a largo plazo. Conseguir este reto solo es posible con un trabajo coordinado entre todos los niveles asistenciales, a la vez que con la implicación y el apoyo de las políticas sanitarias y de todos los actores implicados en salud poblacional.