La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que origina un gasto cardiaco reducido y la elevación de la presión intracavitaria1. Existen 3 tipos de IC según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)1: IC con FEVI conservada (ICFEc) (FEVI≥50%), IC con FEVI ligeramente reducida (ICFElr) (FEVI=41-49%), e IC con FEVI reducida (ICFEr) (FEVI≤40%).

Los datos epidemiológicos y clínicos sobre ICFElr son limitados, dada su exclusión en ensayos clínicos o su inclusión dentro del grupo de ICFEc2. Ante la falta de evidencia sólida, las guías3 se limitan a aconsejar, con un grado de recomendación i, un tratamiento de la ICFElr mediante el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 y diuréticos para aliviar la congestión. Los demás fármacos del tratamiento cuádruple utilizados en ICFEr (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona [iSRAA], antagonistas del receptor de mineralocorticoides y bloqueadores beta) presentan un grado de recomendación iib3 por la escasa evidencia en ICFElr. Sin embargo, algunos estudios demuestran que los pacientes con ICFElr presentan unas características clínicas intermedias entre ICFEr y ICFEc2, con mayor incidencia de hipertensión que en ICFEr y tasas de cardiopatía isquémica similares a las de ICFEr, lo que demuestra una semejanza entre la ICFEr y la ICFElr.

El objetivo de este estudio es examinar las características clínicas y farmacológicas de los pacientes con ICFElr. Se analizó retrospectivamente a pacientes diagnosticados de ICFElr en consulta (entre 2021 y 2023) y se siguieron desde su diagnóstico hasta su última visita médica disponible o fallecimiento. Este estudio cuenta con el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario Severo Ochoa.

Se incluyó a 127 pacientes con una edad media de 73,9 años (desviación estándar [DE]: 10,7), el 65,4% varones. Un total de 94 pacientes (74%) eran hipertensos, 73 (57,5%) dislipidémicos, 45 (35,4%) diabéticos, 93 (73,3%) tenían sobrepeso u obesidad y 62 (48,8%) fibrilación auricular. Trece pacientes (10,2%) presentaban una clase funcional de la New York Heart Association (NYHA)≥III. La FEVI promedio fue de 44,6% (DE: 2,3), la etiología más frecuente fue la cardiopatía isquémica (32,3%), seguida de la asincronía (22%) y la taquimiocardiopatía (21,3%). El filtrado glomerular estimado promedio inicial fue de 66,3ml/min/m2 (DE: 20,3) y la mediana del propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) de 2.188pg/ml (rango intercuartílico [RIQ]: 809-2.997).

Con una mediana de seguimiento de 1,50 años [RIQ: 0,54-1,99], el 62,2% recibió los 4 grupos farmacológicos empleados en la ICFEr (fig. 1) La mediana del NT-proBNP final fue de 1.652pg/ml [RIQ: 490-2.142]; con un filtrado glomerular estimado medio de 61,8ml/min/m2 (DE, 21,5). Seis pacientes (4,7%) presentaron una clase funcional final de la New York Heart Association≥III. El desglose terapéutico y de efectos secundarios principales se recoge en la tabla 1. La mortalidad por IC fue del 4,2%, con una mediana temporal desde el inicio del seguimiento hasta el fallecimiento de 10,6 meses [RIQ: 6,5-17,1]. Se registraron 62 descompensaciones de IC, 32 (51,6%) con ingreso.

Figura 1.

Pacientes según el número de fármacos prescritos. El gráfico representa el porcentaje total de pacientes que han recibido uno, 2, 3 o 4 fármacos del tratamiento cuádruple.

(0.03MB).

En nuestra cohorte, existen varios puntos a favor de la similitud entre ICFEr e ICFElr planteada en algunos estudios2. La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular fue similar a la de otros estudios sobre ICFEr2. A nivel etiológico, existen semejanzas entre ICFElr e ICFEr, con la cardiopatía isquémica como principal causa en ambas2; la prevalencia de muertes por IC en ICFElr de nuestro registro fue similar a la de ICFEr4.

En nuestra serie, los pacientes recibieron mayoritariamente el tratamiento cuádruple recomendado para ICFEr, al asumir que el tratamiento podría ser similar dadas las semejanzas fenotípicas entre ambos grupos. Los estudios PARAGON-HF y PARAGLIDE-HF5 demostraron que los pacientes con ICFElr tratados con sacubitrilo-valsartán frente a valsartán presentaron un descenso en los niveles de NT-proBNP y de eventos cardiovasculares y renales, lo que podría respaldar su uso en ICFElr. En nuestro caso, los fármacos más prescritos fueron los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (en el 75% de los casos que no lo recibieron fue por efectos adversos menores) y se consideró el sacubitrilo-valsartán como iSRAA principal, dada la evidencia limitada de otros iSRAA en este contexto.

A pesar de implementarse el tratamiento cuádruple, las dosis máximas alcanzadas fueron menores a las señaladas en los registros europeos de ICFEr6 (iSRAA: 30% en los registros de ICFEr frente a 15,04% en nuestro estudio; bloqueadores beta: 20 frente a 11%). Estas diferencias pueden deberse a la escasa evidencia existente sobre la posología de fármacos a dosis máximas en ICFElr, lo cual podría generar una inercia terapéutica a restringir la dosificación de los fármacos tanto al inicio del tratamiento como ante la aparición de efectos adversos.

Como conclusión, en nuestra cohorte, el tratamiento de los pacientes con ICFElr fue similar al recomendado para ICFEr, dada la similitud epidemiológica, etiológica y pronóstica entre ambas entidades. Hacen falta más estudios que profundicen en el mejor tratamiento específico en ICFElr.