Desde 2016, con la publicación del estudio PARADIGM-HF1, el sacubitrilo-valsartán (inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina [ARNI]) se ha convertido en uno de los protagonistas del tratamiento de la insuficiencia cardiaca y se consolidó en las guías europeas de 2021 como uno de los 4 pilares fundamentales del tratamiento médico en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida2.

Esta molécula se descompone en el organismo en sacubitrilo y valsartán, y ofrece un efecto beneficioso a varios niveles. Por un lado, el valsartán es un inhibidor selectivo para el subtipo 1 del receptor de angiotensiona II (AT1) que inhibe la liberación de aldosterona dependiente de la angiotensina ii. Por otro lado, el sacubitrilo es un inhibidor de la neprilisina a través de su metabolito activo LBQ657. Esto le confiere una mayor potencia hipotensora que otras moléculas; en el estudio PARADIGM-HF alcanzó una reducción de hasta el 21% del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca1. Por ello, hoy en día muchos pacientes que van a someterse a cirugía cardiaca se encuentran bajo tratamiento con ARNI. No obstante, la seguridad de su uso en un entorno de pericirugía cardiaca es incierto.

En las guías europeas de 2017 sobre el uso de medicación pericirugía cardiaca se analizaron los estudios sobre inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina ii (ARA-II)3–5. Se observó una asociación entre estos fármacos y un mayor riesgo de hipotensión perioperatoria y vasoplejía (entendida como la necesidad de vasopresor en las 48h posteriores a la cirugía para mantener la presión arterial media por encima de 65mmHg en la ausencia de sepsis, shock cardiogénico o hemorrágico). Además, los pacientes tratados con IECA/ARA-II tuvieron un mayor uso de inotrópicos en el posoperatorio y una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Por todo esto, la suspensión de los IECA/ARA-II antes de la cirugía cardiaca presenta una indicación I-C6. En el caso concreto del valsartán, con una vida media de 6-9h, se recomienda su suspensión 24h antes de la intervención.

Por otro lado, en las guías europeas de 2022 sobre cirugía no cardiaca7 también se menciona la necesidad de suspender los IECA/ARA-II 24h antes de la cirugía, para evitar el riesgo de hipotensión perioperatoria8-10 sin incrementar el riesgo de mortalidad.

En cuanto a la vasoplejía asociada a la cirugía cardiaca, pese a que su fisiopatología todavía no se comprende completamente, presenta una incidencia de entre el 8-25%, con un impacto significativo en la morbimortalidad al prolongar la estancia en la UCI y aumentar la necesidad de terapia renal sustitutiva y la mortalidad posoperatoria11. Esta complicación aparece con frecuencia en el posoperatorio de trasplante cardiaco. Se especula su origen en múltiples vías vasodilatadoras, además de una disminución de respuesta a los vasopresores endógenos. Se piensa que su aparición es multifactorial, y que se relaciona con la edad, el sexo, la presencia de dispositivos de asistencia ventricular izquierda previos a la intervención, la anemia, la resternotomía, la enfermedad renal crónica, el tiempo de circulación extracorpórea, el estado proinflamatorio, así como niveles elevados de bradicinina11. Este último motivo hace sospechar de su asociación con los IECA y, en menor medida, ARA-II.

Hoy en día no existen datos específicos sobre el efecto pericirugía cardiaca de los ARNI. Sin embargo, por su potencia hipotensora y al haberse descrito casos de vasoplejía asociados a su uso (especialmente en cirugía de trasplante cardiaco), actualmente se extrapola para los ARNI la misma recomendación que para los IECA/ARA-II. Es decir, se aconseja su suspensión antes de la cirugía cardiaca6.

Con el propósito de arrojar algo de luz al respecto, en un artículo publicado recientemente en REC: CardioClinics, Guilón et al.12 llevan a cabo una revisión sistemática sobre el impacto clínico del uso de ARNI en el entorno pericirugía cardiaca.

Tras valorar 1.057 artículos, solo 313–15 cumplían los requisitos para ser incluidos en la revisión. Aun así, los 3 son estudios no aleatorizados ni cegados, y uno de ellos es de un solo brazo. La edad media es similar en los 3 estudios (51,7 a 56,3 años) con mayoría de varones, la cirugía cardiaca mayoritaria es el trasplante cardiaco y la medicación concomitante más frecuente, los diuréticos y los bloqueadores beta. En cuanto a los resultados clínicos, se analizan diferentes variables: la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días, la estancia hospitalaria y estancia en la UCI, la duración de la intubación orotraqueal, la vasoplejía posoperatoria, así como la necesidad de terapia renal sustitutiva.

A pesar de no estar recogidas todas las variables en los 3 estudios, con la información disponible no se observan diferencias en función de la suspensión o no de ARNI en cuanto a la duración de la hospitalización o del ingreso en la UCI, tiempo de intubación orotraqueal, desarrollo de vasoplejía posoperatoria o necesidad de terapia de reemplazo renal.

En el estudio de Haider et al.13 en el que se incluyen pacientes intervenidos de trasplante cardiaco (73%) o implante de dispositivo de asistencia ventricular (27%), se comunica una menor tasa de mortalidad a 30 días en los pacientes tratados ininterrumpidamente con sacubitrilo-valsartán o con otros inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) respecto al grupo sin tratamiento (13,6 frente a 19,4 frente a 62,5%), lo que parece cuestionar la evidencia disponible hasta el momento. Sin embargo, en el análisis multivariante solo se mantiene una reducción significativa de la mortalidad a 30 días en el grupo de tratamiento con otros inhibidores del SRAA y no con el uso de ARNI, lo que indica un control inadecuado de los factores de confusión.

Por contra, los pacientes pretratados con ARNI muestran tendencia a requerir tratamiento posoperatorio más prolongado con noradrenalina que los pretratados con IECA/ARA II o aquellos sin fármacos bloqueadores del SRAA (7,1 días frente a 4,7 días frente a 3,9 días). En todo caso, no se alcanza la significación estadística, lo que puede estar relacionado con el insuficiente tamaño muestral13.

En el estudio de Peng et al.14 no se aportan datos sobre el momento de suspender y reiniciar el tratamiento de sacubitrilo-valsartán (análisis de los datos 7 días antes y 7 días después de la cirugía), además de presentar un solo brazo de tratamiento sin grupo de control.

A pesar de que varias características clínicas ya mencionadas parecen mostrar una asociación con mayor incidencia de vasoplejía, en el análisis multivariante realizado en el estudio de Domínguez et al.15, solo se relaciona de forma estadísticamente significativa con los niveles altos de creatinina pretrasplante (odds ratio, 6,2; intervalo de confianza del 95%, 1,08-34,5; p=0,04). Respecto a la mortalidad intrahospitalaria, la estancia en UCI y la duración de la hospitalización, con las limitaciones derivadas del tamaño muestral, en este estudio no se observan diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos de tratamiento: el grupo de mantenimiento del sacubitrilo-valsartán (14 pacientes) frente al grupo de control sin tratamiento (82 pacientes)15.

Como ya se habrá podido intuir, aunque los 3 estudios presentan un bajo índice de heterogeneidad, los resultados obtenidos en este metaanálisis parten de una baja calidad de evidencia con un gran riesgo de sesgo. Los objetivos primarios de los diferentes estudios que componen el metanálisis son distintos, lo que dificulta la extrapolación de los resultados. Como consecuencia, el tamaño muestral es pequeño para la mayoría de las variables analizadas, y solo Domínguez et al.15 aportan datos sobre la duración de la estancia en UCI o de la intubación orotraqueal.

Además, la mayoría de las cirugías cardiacas incluidas en los estudios corresponden a trasplantes cardiacos: un 100% de las cirugías son trasplantes cardiacos en Domínguez et al.15 y un 73% de la muestra en el estudio de Haider et al.13, lo que dificulta generalizar estos resultados a otro tipo de cirugías cardiacas más frecuentes en nuestro día a día. Interesa añadir que en uno de los estudios13 no se registró el estado volémico de los pacientes, dato fundamental para poder hablar de vasoplejía y descartar el shock hemorrágico como causante del deterioro hemodinámico del paciente.

Por último, los grupos analizados en esta revisión son bastante heterogéneos. Los pacientes en el grupo de tratamiento con ARNI se encontraban más estables, con una menor proporción en clasificación INTERMACS I/II (el 7,1 frente al 31,7% del grupo de control) y menor proporción de cirugía emergente15.

A modo de conclusión, la falta de estudios aleatorizados y controlados limita nuestra capacidad para formular recomendaciones sólidas que modifiquen nuestra práctica clínica diaria respecto al uso de ARNI en el periodo perioperatorio de cirugía cardiaca. Se requiere de más investigación y evidencia científica de calidad para comprender mejor el papel de los ARNI en este escenario clínico tan habitual. Las recomendaciones vigentes aconsejan la suspensión del sacubitrilo-valsartán 24h antes de la cirugía cardiaca y su reintroducción de manera precoz6, probablemente la estrategia más prudente hasta tener los datos de estudios de calidad.