La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica es la principal causa de muerte en el mundo, representa casi la mitad de las enfermedades no transmisibles y causa alrededor de 18 millones de muertes anuales1. En Colombia, entre 2005 y 2017 fue responsable del 30,5% de las defunciones y del 16,7% de todos los años de vida potencialmente perdidos (AVPP)2.

La dislipemia es un factor de riesgo modificable, con evidencia sólida que respalda su asociación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado de manera contundente que a medida que disminuyen los niveles plasmáticos de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) se reduce la incidencia de eventos cardiovasculares3,4. Por este motivo, su reducción se ha establecido como un objetivo terapéutico esencial. Se han desarrollado múltiples alternativas terapéuticas para tratar a los pacientes que no alcanzan las metas de reducción de LDL a pesar de un tratamiento médico óptimo o cuando existen reacciones adversas al tratamiento farmacológico usual que limiten su uso3,5-8. Los anticuerpos monoclonales que inhiben la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) tienen beneficio clínico respaldado en estudios de eficacia en prevención secundaria, en los pacientes que no logran las metas de LDL a pesar de un óptimo control de factores de riesgo, cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico convencional con estatinas y ezetimiba. Han demostrado una reducción significativa en el número de eventos cardiacos mayores (MACE), muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM) y eventos cerebrovasculares9-11. En Colombia, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) autoriza el uso de iPCSK9 para las dislipemias familiares y dislipemias que no logran alcanzar las metas de LDL. Se establece un protocolo clínico que reserva este tipo de tratamiento para pacientes con elevado riesgo cardiovascular identificados como riesgo extremo, muy alto o alto, que a pesar de realizar modificaciones en su estilo de vida y recibir la dosis máxima tolerada de las estatinas de alta intensidad, en monoterapia o en combinación con ezetimiba, no logran alcanzar los niveles recomendados de LDL12. A diferencia de España y otros países europeos, donde la prescripción de iPCSK9 está limitada a pacientes con niveles de LDL>100mg/dl, en Colombia no está establecido un nivel específico para el inicio del tratamiento, siempre y cuando cumpla con las indicaciones previamente mencionadas.

En el contexto colombiano aún no se dispone de datos relativos a la frecuencia de uso de los iPCSK9 ni de factores relacionados con su formulación. El objetivo de este estudio es ofrecer una descripción detallada de las variables asociadas con la prescripción de iPCSK9 en el país. Se analizó la frecuencia de su uso, la distribución geográfica de su prescripción, las características demográficas de los pacientes que reciben la prescripción y los profesionales de la salud más involucrados en la formulación de estos medicamentos. Para llevar a cabo esta investigación se emplearon datos provenientes del Sistema Integrado de Información de Protección Social (SISPRO). La información obtenida será de gran relevancia para comprender el estado actual del uso de estos medicamentos en el país y para considerar la toma de decisiones informadas en materia de políticas de salud al identificar eventuales disparidades en el acceso.

Se llevó a cabo un análisis poblacional referente a las personas a quienes se les prescribió algún iPCSK9 en Colombia. Se analizaron datos provenientes de la fuente gubernamental SISPRO. Se incluyeron las prescripciones correspondientes a los iPCSK9 disponibles entre los años 2019 y 2021, dentro de todos los pacientes a los que se les prescribió algún iPCSK9 a través de esta plataforma. El estudio recibió la aprobación del comité de ética institucional del Hospital Universitario San Ignacio (FM-CIE-0882-21).

SISPRO es una herramienta desarrollada por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, utilizada a nivel nacional para el almacenamiento y procesamiento de información básica necesaria para la regulación y el control de los procesos del sistema general de seguridad social en salud. Dentro de sus múltiples componentes se encuentra Mi Prescripción (MIPRES), cuya finalidad es dar seguimiento a los servicios de salud recetados por profesionales médicos. Esto asegura la disponibilidad, el registro de prescripción, el suministro, la supervisión, el seguimiento, la retribución y la evaluación de los datos relacionados con tecnologías médicas no cubiertas por los fondos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y servicios adicionales. Desde marzo de 2018 es obligatorio el uso y registro en MIPRES para los medicamentos que no están contemplados en el Plan de Beneficios de Salud ni son financiados a través de recursos de la UPC para los regímenes subsidiado y contributivo en Colombia. Dado que los medicamentos alirocumab y evolocumab no estaban contemplados en el Plan de Beneficios de Salud ni la UPC hasta el 1 de enero de 2022, se obtuvo información sobre la población a la que se le prescribieron estos medicamentos en el periodo seleccionado. Esto aseguró la inclusión de la totalidad de personas afiliadas al sistema de salud, que representa aproximadamente el 99,12% de la población del país, según la última medición oficial del Ministerio de Salud. Se hacen evaluaciones de calidad periódicas para verificar su adecuado funcionamiento. Esta base de datos en línea está públicamente disponible para propósitos de investigación científica12.

Para el análisis de la base de datos de MIPRES se utilizaron los nombres de las moléculas «alirocumab» y «evolocumab» como filtro en la sección de principio activo, y se seleccionaron los datos de los años 2019, 2020 y 2021 utilizando el filtro correspondiente al tiempo. A partir de las prescripciones seleccionadas, se extrajo información sobre su frecuencia según el sexo (femenino o masculino), los grupos de edad por quinquenios desde los 10años, la zona geográfica donde se prescribió (departamento), el régimen de salud (contributivo o subsidiado), el código CIE-10 registrado como diagnóstico principal en cada prescripción y el perfil profesional del prescriptor. La extracción y la recolección de datos se realizaron mediante tablas dinámicas en línea de Excel (Microsoft Corp., Estados Unidos), y la presentación gráfica de la distribución geográfica se realizó en el software Tableau (Tableau, Estados Unidos).

El número de prescripciones corresponde al número de pacientes a los que se les formuló el medicamento, no al número de formulaciones. Se estimó el número de prescripciones por cada 100.000 habitantes, considerando los grupos de edad, el sexo y la distribución geográfica por cada uno de los 32 departamentos en los que Colombia está dividido administrativamente, utilizando como denominador la población estimada por las proyecciones del Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia, a partir del último censo nacional en 201813.

Se usó estadística descriptiva para resumir las características de la población. Para las variables categóricas, se informó la frecuencia como valor absoluto y los porcentajes. Se utilizó la razón de tasa de incidencia para comparar la incidencia entre sexos y regímenes de atención (subsidiado frente a contributivo), estableciendo un límite de significancia estadística de p<0,05. En el presente estudio se utilizó el formulario Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para asegurar la calidad y transparencia en la presentación de los resultados obtenidos.

Entre 2019 y 2021 se realizaron un total de 7.431 prescripciones de iPCSK9, distribuidas en 3.680 (49,5%) para alirocumab y 3.751 (50,5%) para evolocumab.

El 52,2% de estas prescripciones fueron a pacientes varones, con una razón de tasa de prescripción varón/mujer de 1,14 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,093-1,197; p<0,01). En cuanto a la distribución por edades, se destacan los grupos de 60-64años (1.233 pacientes) y 65-69años (1.196 pacientes) con el mayor número de prescripciones absolutas. El número de pacientes prescritos por 100.000 habitantes por sexo y grupos quinquenales se presenta en la figura 1. La tasa más alta de prescripción por 100.000 habitantes se observó en varones de 70-74años y entre mujeres de 75-79años, y alcanzó tasas de 136,1 y 116,7, respectivamente. Es relevante señalar que el 88% de los pacientes tenía más de 50años.

Figura 1.

Distribución por quinquenio de edad y género de la formulación de iPCSK9 en Colombia entre 2019 y el 2021. Datos presentados como número de prescripciones por 100.000 habitantes.

En relación con la distribución geográfica, se evidenció que los departamentos con el mayor número absoluto de prescripciones fueron Bogotá con 2.097 (28,2%), Antioquia con 1.554 (20,9%) y Valle del Cauca con 1.034 (13,9%). No obstante, los departamentos con las tasas de prescripción más elevadas por 100.000 habitantes fueron Risaralda (37,9), Tolima (35,7) y Bogotá Distrito Capital (28,3) (fig. 2). En contraste, 6 departamentos (Amazonas, Chocó, Guainía, San Andrés y Providencia, Vaupés y Vichada) no registraron prescripciones de iPCSK9 durante el periodo analizado (tabla 1).

Figura 2.

Distribución geográfica de la prescripción de iPCSK9 por departamentos en Colombia entre 2019 y el 2021. Datos presentados según tasa de prescripción por 100.000 habitantes.

Se observó una disparidad significativa en la tasa de prescripción entre el régimen contributivo y subsidiado, que fue de 28,3 por 100.000 habitantes y 4,3 por 100.000 habitantes, respectivamente, con una razón de tasa de prescripción de 6,59 (IC95%, 6,147-7,073; p<0,01).

Las indicaciones más frecuentes para la formulación de iPCSK9, en términos de prescripciones absolutas, fueron: hiperlipemia mixta (2.606), hipercolesterolemia pura (2.515), hiperlipemia no especificada (1.937), cardiomiopatía isquémica (1.334) y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (1.128) así descrita según CIE-10. La mayoría de las prescripciones según el número total absoluto fueron emitidas por cardiólogos (3.007), en segundo lugar por médicos generales (2.580), y en tercero, por internistas (2.447).

El presente estudio describe la frecuencia de uso de los iPCSK9 en Colombia entre 2019 y 2021. Se encontró una frecuencia mucho más baja de lo esperado para la población, con diferencias significativas entre los regímenes contributivo y subsidiado, y disparidades entre distintas regiones geográficas.

La combinación de inhibidores de PCSK9 con estatinas tiene un grado de recomendación mayor para el tratamiento de pacientes con elevado riesgo cardiovascular identificados como de riesgo extremo, muy alto o alto que, a pesar de realizar modificaciones en su estilo de vida y recibir la dosis máxima tolerada de las estatinas de alta intensidad, no logran alcanzar los niveles recomendados de colesterol LDL, recomendación que está por encima de la combinación con ezetimiba, ya que ha mostrado una reducción mayor y más precoz de complicaciones cardiovasculares. El principal desafío en la aplicación clínica de los iPCSK9 radica en su elevado coste, que en Estados Unidos alcanza los 14.000-14.600 dólares por paciente por año, lo que ha generado una necesidad fundamental de reducir su precio en el mercado. En este momento, los análisis por tasas de coste-efectividad, basadas en estimaciones realizadas por diferentes modelos matemáticos, otorgan a los iPCSK9 un perfil desfavorable en este aspecto14. Este factor podría estar influenciado también por diversos aspectos sociales y demográficos, tales como el sexo del paciente, el tipo de cobertura médica a la que se tiene acceso, y aspectos característicos de regiones geográficas que pueden influir en el nivel de adherencia a las recomendaciones de uso.

Nuestros datos revelan solo 7.431 prescripciones en un lapso de 3años para una población cercana a los 50 millones de habitantes, una cifra notablemente inferior al potencial blanco basado en las indicaciones aprobadas, como está descrito en otras poblaciones, que puede llegar a ser de hasta el 18% del total de la población adulta15. Esta discrepancia podría atribuirse a una subestimación de casos potenciales para su uso y a una falta de intensificación en el tratamiento hipolipemiante como indicación médica. En un registro de 18 sistemas de salud incluidos en la Red Nacional de Investigación Clínica Centrada en el Paciente, de más de 3,6 millones de pacientes con indicación de tratamiento para reducir el colesterol LDL, solo la mitad había recibido algún tratamiento, del que menos del 1% correspondía a iPCSK916. Esta proporción resulta notablemente baja si se tiene en cuenta que entre el 40 y el 70% de los pacientes no logran alcanzar los niveles deseados de colesterol LDL solo con estatinas. En un estudio conducido por Barrios et al. en 88 hospitales con un promedio de 18±10 cardiólogos, se identificó una prescripción real de 30 tratamientos por año, contrastada con una prescripción potencial estimada en 80 tratamientos por año, por lo que su indicación se encuentra limitada incluso en centros especialistas17.

La prescripción de iPCSK9 en nuestro estudio fue más frecuente en pacientes de edad avanzada y discretamente mayor en varones. Estos grupos demográficos tienden a presentar una incidencia más alta de enfermedades cardiovasculares, lo que respaldaría su uso y es consistente con los patrones epidemiológicos globales17. Ambas moléculas, alirocumab y evolocumab, fueron formuladas en cantidades similares, lo cual evidencia una accesibilidad similar de ambas opciones terapéuticas en el mercado. Las prescripciones más altas se observaron en las zonas más pobladas, como Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca, lo cual concuerda con la concentración urbana que alberga aproximadamente al 77% de la población colombiana, según el censo de 2018 del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Datos del Banco Mundial indican que cerca del 27% de la población vive en la capital y hasta el 44% reside en conglomerados urbanos de más de un millón de personas18. Estos resultados son coherentes con investigaciones similares y sugieren que en áreas con más infraestructura médica y mayor acceso a especialistas, como hospitales de alta complejidad, puede haber mayor acceso a estos medicamentos19. Se han realizado estudios en otros países, como España, que respaldan y reproducen estas razones como factores diferenciales en la distribución geográfica20. Por otro lado, al analizar la tasa de prescripción por cada 100.000 habitantes se encontró que Risaralda, Tolima y Bogotá fueron las regiones con mayor prescripción. Estos hallazgos son relevantes, dado que estas áreas tienen una alta densidad poblacional, lo cual respalda las conclusiones previas. En contraste, en regiones predominantemente rurales con baja densidad poblacional, menor desarrollo económico y menos infraestructura médica se registraron tasas de prescripción más bajas o nulas.

El sistema de salud colombiano se organiza en dos regímenes principales: el contributivo y el subsidiado. El régimen contributivo está diseñado para trabajadores formales y sus dependientes, quienes financian su acceso a los servicios de salud mediante aportaciones salariales, gestionadas por Entidades Promotoras de Salud. En contraste, el régimen subsidiado cubre a personas sin capacidad de pago, incluidos desempleados y personas de bajos ingresos, y es financiado por el Estado para garantizar la equidad en el acceso a la atención médica. La implicación más grande de esta diferencia es que, al depender de aportaciones salariales, el régimen contributivo cuenta con mayores recursos financieros y puede ofrecer una mayor gama de servicios. La notable discrepancia en la prescripción de iPCSK9 entre el régimen contributivo y el subsidiado enfatiza la desigualdad en el acceso a estos tratamientos según el tipo de cobertura médica, a pesar de que estos medicamentos sean accesibles para toda la población por el sistema de salud colombiano, independientemente del tipo de aseguramiento. Esta disparidad podría atribuirse a las restricciones administrativas para el régimen subsidiado, como se ha planteado previamente en otros estudios21. La simplificación de los formularios de solicitud, la mejora de procesos de aprobación, el incremento del personal médico asistencial y la reducción de obstáculos económicos podrían reducir las barreras de acceso, especialmente en regiones apartadas que implican un mayor desplazamiento de los pacientes hacia los sitios donde se brindan los servicios22. Sin embargo, estas son solo hipótesis, y se destaca la necesidad de identificar con precisión las posibles problemáticas causantes. A pesar de que este es el primer estudio que evalúa el uso de los iPCSK9 en Colombia, se han visto patrones similares en la formulación de otros medicamentos de alto coste dentro del sistema colombiano. Por ejemplo, en el estudio de Fernández-Ávila y Dávila-Ruales se encontró que solo el 10% de los biológicos formulados para la enfermedad inflamatoria intestinal y artropatía asociada correspondían al régimen subsidiado23.

El papel predominante de cardiólogos e internistas en la prescripción de iPCSK9 sugiere una distribución centralizada en especialistas médicos clave, posiblemente porque estas abarcan preferencialmente las dos dianas de población para las que la indicación de iPCSK9 está aprobada: la de prevención secundaria en enfermedad ateroesclerótica, principalmente cardiopatía isquémica, y la de dislipemias genéticas. No obstante, resulta llamativo el bajo uso de estos tratamientos en especialidades como medicina familiar (4% de todas las prescripciones), neurología (0,3%) y cirugía vascular (0,04%). Esta distribución probablemente está influenciada por la familiaridad con el uso adecuado de los iPCSK9 en el escalonamiento terapéutico en múltiples escenarios clínicos. Ampliar la difusión de las guías de práctica clínica en relación con el control del colesterol LDL y la sensibilización sobre la relevancia de la dislipemia en el abordaje y el tratamiento de condiciones cardiovasculares de alto riesgo podría contribuir a mejorar el uso adecuado de los iPCSK9 de forma integral por varias especialidades. Es relevante mencionar el papel de los médicos generales como prescriptores, pues se ha informado globalmente una alta carga burocrática y restricciones estrictas en la formulación de estos medicamentos24. Sin embargo, se desconoce si estas prescripciones corresponden originalmente a recomendaciones de especialistas.

En conclusión, este estudio proporciona una descripción sobre la prescripción de iPCSK9 en Colombia, resaltando aspectos demográficos y geográficos en donde se encontró disparidad. Se requieren investigaciones adicionales para analizar qué factores influyen en los patrones de prescripción y en la equidad en la salud cardiovascular. Es crucial realizar este análisis para el eventual desarrollo de políticas de salud y estrategias que promuevan un uso equitativo y eficiente de estos fármacos para mejorar la atención cardiovascular en la población colombiana.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

El proyecto fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario San Ignacio con el número de registro FM-CIE-0882-21. Por el tipo de estudio no fue necesaria la recolección de consentimientos informados. Se han tenido en cuenta las guías SAGER. Se utilizó el formulario STROBE para asegurar la calidad y la transparencia en la presentación de los resultados obtenidos

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial para la realización de este proyecto.

T. Ramírez-Peña y D. Corredor-Orlandelli realizaron la concepción del artículo, el planteamiento de protocolo de investigación, recolección de datos, escritura del artículo, creación de tablas y figuras, análisis de datos. D.G. Fernández-Ávila, Á.A. García y Ó. Muñoz-Velandia realizaron el planteamiento de protocolo de investigación, análisis de datos, asesoría metodológica, supervisión del proyecto y escritura del artículo.

Se recopilaron los formularios ICJME de conflictos de interés de cada uno de los autores. Ninguno de los autores tiene conflictos de interés que comunicar.