Como documento guía para el diseño del estudio, la selección de pacientes, los criterios de elegibilidad y evaluaciones se utilizó la información publicada por Gómez-Mesa et al.10. El registro CARDIO COVID 19-20 es un estudio observacional retrospectivo, multicéntrico y de registro hospitalario que recolectó datos de 44 hospitales de 14 países de Latinoamérica (fig. 1).

Figura 1.

Países participantes y porcentaje de pacientes seleccionados.

(0.15MB).

El registro fue coordinado por el Comité Científico del Consejo de Falla Cardiaca e Hipertensión Pulmonar (CIFACAH) de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC). El protocolo del estudio fue aprobado por el Centro de Investigaciones Clínicas (CIC) y el Comité de Ética en Investigación Biomédica de la Fundación Valle del Lili bajo el número de aprobación: 1835. Así como por el Comité Científico y Académico de la SIAC para su implementación en los demás centros de Latinoamérica. Debido a la naturaleza observacional del estudio, no se requirió consentimiento informado. La información (variables) fue obtenida de las historias clínicas y se recolectó en el sistema de base de datos electrónica REDCap (Research Electronic Data Capture, EE. UU.).

La información recolectada incluyó datos demográficos (edad, sexo, etnia, educación, condición de fumador y estado de embarazo), comorbilidades (cardiovasculares y no cardiovasculares), entre estas la FA previa a la hospitalización, tratamiento cardiovascular previo, signos y síntomas, pruebas de laboratorio, pruebas diagnósticas y procedimientos cardiovasculares realizados durante la hospitalización, tratamiento para COVID-19, eventos durante la hospitalización y desenlaces a los 30 días después de la alta hospitalaria. Es relevante resaltar que entre los datos recolectados se encuentran complicaciones intrahospitalarias como la presencia de arritmias, las cuales fueron registradas de acuerdo con el criterio de cada grupo investigador según la alteración del ritmo cardiaco y su relevancia clínica al momento de su documentación.

El registro incluyó pacientes mayores de 18 años, con infección por SARS-CoV-2, comprobada por examen de laboratorio según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, y que además requirieron hospitalización por más de 24h para el tratamiento de la infección. Se incluyeron pacientes con o sin comorbilidades cardiovasculares previas, a quienes además se les realizó un seguimiento 30 días después del alta hospitalaria para determinar rehospitalización o mortalidad. La selección de los pacientes se realizó entre el 1 de mayo del 2020 y el 30 de junio del 2021. Los desenlaces del estudio fueron: necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la condición al alta hospitalaria (vivo o muerto).

La muestra incluyó individuos admitidos al área de hospitalización o en la UCI en el periodo de tiempo establecido para las instituciones participantes del registro CARDIO COVID 19-20, y que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión. Se realizaron análisis descriptivos. Se presentan las medidas continuas como la media±desviación estándar en los datos con una distribución normal; a su vez, se utilizó la mediana y rango intercuartílico [RIC] si no se distribuían normalmente, finalmente las variables categóricas fueron presentadas con medidas de frecuencia y porcentaje (%).

Cuando los datos estaban distribuidos normalmente, se utilizaron pruebas t de muestras independientes para comparar las medias de las variables continuas; en caso contrario, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Para comparar las proporciones entre los grupos de las variables categóricas se utilizó la prueba χ2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si el valor de p era inferior a 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con R V.4.2.0 (R Foundation for Statistical Computing) mediante RStudio 2023.06.1+524, Posit software, PBC (EE. UU.).

Se incluyeron 3.260 pacientes, de los cuales 115 (3,5%) tenían diagnóstico previo de FA. La mediana de edad de todos los pacientes del registro fue de 61 años (rango intercuartílico [RIC]: 48-71), con una mediana mayor en los pacientes con FA (72 años [RIC: 65-80] frente a 60 años [RIC: 48-70]; p<0,001). En el grupo de FA, el 59,1% pertenecían al sexo masculino (frente al 63,3% en el grupo sin FA; p=0,4) y la comorbilidad más prevalente fue hipertensión arterial (70,4 frente al 48,2%; p<0,001), seguida de sobrepeso/obesidad (48,7 frente al 49,8%; p=0,9), insuficiencia cardiaca (43,4 frente al 4,2%; p<0,001), diabetes mellitus (32,2 frente al 26,5%; p=0,2) y dislipidemia (30,4 frente al 13,2%; p<0,001). Otras comorbilidades menos prevalentes en el grupo de FA, con diferencia estadísticamente significativa, incluyeron enfermedad coronaria (23,5 frente al 6,9%; p<0,001), accidente cerebrovascular (15,7 frente al 2,7%; p<0,001) y enfermedad renal crónica (24,3 frente al 7,7%; p<0,001) (tabla 1).

En los pacientes con FA, el 33,9% no recibían tratamiento anticoagulante y el 22,6% recibían antiagregantes plaquetarios antes de la hospitalización, mientras que en el grupo sin FA solo el 2,4% recibían anticoagulación y el 10,3% antiagregación antes de la hospitalización. La mayoría de los pacientes con FA tomaban bloqueadores beta (73%), y un porcentaje menor recibían estatinas (40,9%) y diuréticos (45,2%) (tabla 1).

Los pacientes con antecedente de FA presentaron mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca descompensada (39,2%), incluyendo un 7% de pacientes que desarrollaron choque cardiogénico. En contraste, en el grupo sin FA solo el 7,4% de los participantes presentaron insuficiencia cardiaca descompensada (p<0,001). El grupo con antecedente de FA presentó más arritmias durante la hospitalización (40,9 frente al 7,9%; p<0,001). Las arritmias más prevalentes fueron las supraventriculares (37,4% en el grupo de FA frente al 5,8% en el grupo sin FA; p<0,001). No hubo diferencias significativas para otras complicaciones cardiovasculares (tabla 2).

La creatinina sérica (mediana de 1,20mg/dl [RIC: 0,83-1,85] frente a 0,9 (0,7-1,2) y nitrógeno ureico en sangre (mediana de 25,20mg/dl [RIC: 18,1-44,4] frente a 17,8 (12,3-28,0), tuvieron valores elevados en el grupo FA con una diferencia estadísticamente significativa. Entre los marcadores de lesión miocárdica, las troponinas se reportaron como positivas en el 67,1% de los pacientes con FA previa y el 36,2% en el grupo sin FA (p<0,001). La fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (tipo B) (NT-proBNP) y el péptido natriurético cerebral presentaron valores de mediana mayores en el grupo de FA (3.045pg/ml [RIC: 822,0-9.621,0] y 290,5pg/ml [RIC: 90,3-1.189], respectivamente, con diferencia estadísticamente significativa para el NT-proBNP [p<0,001]) (tabla 3).

Se realizaron 634 ecocardiogramas al ingreso hospitalario. El 44,3% de los pacientes del grupo FA contaron un ecocardiograma (frente al 18,5% del grupo sin FA). En el grupo FA fue más frecuente la disminución global de la función sistólica (42,9 frente al 13,3%), la disfunción ventricular derecha (34,7 frente al 14,6%) y la insuficiencia mitral grave (10 frente al 1,1%). La mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue del 45% (RIC: 36,5-58,5), significativamente menor que la del grupo sin FA previa (60%; p<0,001) (tabla 3).

No se evidenció diferencia estadísticamente significativa en la necesidad de ingreso en la UCI (53,9 frente al 53,5%; p>0,9), mientras que la mortalidad hospitalaria fue significativamente mayor en el grupo FA (40,0 frente al 25,5%; p<0,001). Para ambos grupos, la principal causa de mortalidad fue de origen no cardiovascular (tabla 4). En los pacientes con FA se evidenció una mayor mortalidad en quienes recibían tratamiento anticoagulante y antiagregante previo (53,3%) o en quienes no recibían ninguno de los 2 medicamentos (42,9%), esto comparado con los que recibían solo manejo anticoagulante (36,1%) (tabla 5).

La FA se ha descrito como un factor de riesgo de mortalidad general11. En particular, en los pacientes con enfermedad cardiovascular, dicho trastorno eléctrico es un predictor independiente de mortalidad, principalmente en pacientes con infarto agudo de miocardio y antecedente de insuficiencia cardiaca12,13. Así mismo, en la población no cardiópata, es utilizado como predictor de mortalidad en los pacientes que ingresaron con sepsis en la UCI14. El presente estudio apoya estos hallazgos en relación con la infección por SARS-CoV-2, en donde la mortalidad en el grupo de pacientes con FA previa fue mayor (40,0%) comparada con el grupo sin este antecedente (25,5%). Estos datos son respaldados por una investigación multicéntrica española donde se observó tasas de mortalidad del 41% en esta población15. De igual manera, registros internacionales, como el HOPE, describen tasas de mortalidad del 43% en pacientes hospitalizados por COVID-19 con antecedente de FA16.

Según los hallazgos encontrados entre los exámenes de laboratorio con mayor peso estadístico se encuentran las troponinas de alta sensibilidad. Teniendo en cuenta que estas proteínas se elevan en una proporción considerable de pacientes con FA, incluso sin representar un infarto agudo al miocardio, se encontraron asociaciones con un peor desenlace clínico y un mayor riesgo cardioembólico17. Nuestros resultados reportan troponinas positivas al ingreso en más del 60% de los pacientes con FA previa comparado con el 32,6% entre los que no presentaron este antecedente. Dicho dato cobra relevancia, ya que en una cohorte prospectiva de pacientes críticos se evidenció una relación entre los niveles séricos de troponinas y un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con neumonía por COVID-1918.

Así mismo, otro marcador como el NT-proBNP mostró una diferencia estadísticamente significativa, en donde el grupo con FA previa presentó valores con una mediana de 3.045pg/ml, comparado con 341pg/ml en el grupo sin FA. Los valores elevados tanto de troponina como NT-proBNP sugieren lesión miocárdica o empeoramiento de una enfermedad cardiaca preexistente. Un metaanálisis reciente publicado por Shoar et al. comparó biomarcadores y eventos cardiovasculares en pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes infectados con SARS-CoV-2, y encontró asociación entre la troponina I y la mortalidad (odds ratio [OR]: 25,5; p<0,0001), así como niveles séricos elevados de NT-proBNP en los pacientes no sobrevivientes de dicha infección19.

Los niveles de creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre fueron más altos en la población con FA, sin considerar que el origen de este hallazgo esté relacionado con la arritmia. Datos similares se encontraron en una cohorte de 13 hospitales de Northwell Health en EE. UU., donde los niveles de ambos biomarcadores fueron más altos en la población con FA e infección activa20. Lo anterior podría también correlacionarse con el hecho de que en nuestro estudio hay un mayor porcentaje de pacientes con enfermedad renal crónica en el grupo de FA. Aunque la literatura atribuye una asociación bidireccional entre la FA y la disfunción renal21, se conoce que el tratamiento anticoagulante tiene efecto sobre los niveles de creatinina22. En nuestra población con COVID-19 y FA, el 66,1% de los pacientes recibieron anticoagulación previa, en contraste con el 2,4% de los pacientes sin FA, pudiendo esto contribuir al aumento de la creatinina al ingreso. Esta posible relación entre la población con trastornos eléctricos del corazón, anticoagulación y sus efectos a largo plazo en la función renal debe ser evaluada en futuros estudios.

Handy et al. concluyen en su estudio de cohorte de pacientes con COVID-19 y FA recurrente, que el uso de medicamentos antitrombóticos durante la hospitalización se asocia a una menor tasa de mortalidad (2,1 frente al 2,5%), incluso aumentado la supervivencia al tomar anticoagulantes orales23. Al comparar estos hallazgos con nuestros resultados, se observó un aumento de la mortalidad intrahospitalaria en el grupo con FA y COVID-19 que no recibían manejo antitrombótico previo a la hospitalización (42,9%), comparado con quienes si estaban anticoagulados (36,1%), al igual que una mayor tasa de ingreso en la UCI (60,7 frente al 49,2%). Si bien el grupo que recibía tratamiento anticoagulante y antiagregante se asoció con la tasa de mortalidad e ingreso en la UCI más alta (53,3 y 73,3%, respectivamente), se considera que este hallazgo es atribuible al tamaño de la muestra y a la alta carga de comorbilidades agudas presentadas por los pacientes, siendo la causa más probable de este manejo la enfermedad coronaria de reciente intervención (tabla 5). Nuestros resultados abren las puertas para estudios futuros que evalúen esta misma condición.

Actualmente no hay suficiente información acerca de hallazgos ecocardiográficos en pacientes con COVID-19 y antecedente de FA, Barberato et al. publicaron recientemente un metaanálisis donde incluían 38 estudios de pacientes con COVID-19 que mostraban alteraciones ecocardiográficas. Entre los resultados destacan proporciones estimadas de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo del 25%, disfunción sistólica del ventrículo derecho en el 17% e hipertensión pulmonar en el 23%24. Si bien el estudio no diferencia a los pacientes con arritmias previas, presenta datos similares a la disfunción global y la disfunción ventricular derecha encontrada en nuestros resultados. Los autores refieren un alto grado de heterogeneidad en la información descrita en la literatura, principalmente por el tamaño de muestra, definiciones imprecisas de anormalidades ecocardiográficas, protocolos de toma de ecocardiograma transtorácico y características de la población. Aunque se reconoce como limitante nuestro tamaño de muestra, al ser una población latinoamericana, es relevante su análisis sobre estos hallazgos. Datos similares se encuentran en un resumen publicado por Jehangir et al., donde encontraron dilatación ventricular derecha (29,6%), presión arterial sistólica pulmonar elevada (16,5%) y FEVI reducida (13,9%) en los pacientes con SARS-CoV-2. En este estudio, el subgrupo de pacientes con antecedente de FA presentaron una mayor proporción de reducción en la FEVI25. Así mismo, nuestros resultados demarcaron una mediana de FEVI del 45% frente a FEVI del 60% en los pacientes sin antecedente de FA.

Huang et al., en un estudio observacional realizado con datos de 8 países europeos, reportan que al menos un tercio de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 presentaron anormalidades en la función sistólica tanto del ventrículo derecho como izquierdo26. Lo anterior es sumamente relevante, ya que la dilatación del ventrículo derecho se ha asociado independientemente a mortalidad e ingreso en la UCI27, así como un peor pronóstico28.

Finalmente, entre los hallazgos estadísticamente significativos llama la atención la insuficiencia mitral grave. Aunque en el grupo de pacientes sin antecedente de FA la prevalencia se aproxima al 1%, el hecho de tener este antecedente aumenta 10 veces la prevalencia. Los resultados del estudio siguen superando los valores encontrados en la literatura. Recientemente se publicó un estudio de cohorte donde reportan anormalidades ecocardiográficas nuevas relacionadas al SARS-CoV-2 y, aunque el tamaño de muestra es pequeño, ningún evento valvular grave fue reportado29. Huang et al., tuvieron en cuenta una muestra de pacientes considerable, sin embargo, resultados similares fueron encontrados con insuficiencia mitral grave solo en el 0,1% de los pacientes26.

Durante la hospitalización, los pacientes con antecedente de FA presentaron una mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca descompensada (39,1 frente al 7,4%). Estudios iniciales en China demostraron que la insuficiencia cardiaca descompensada era una de las complicaciones más frecuentes de la infección por SARS-CoV-230, siendo la inflamación, la fibrosis cardiaca y la infiltración viral directa, las principales causas de este hallazgo31. Paris et al., en su estudio multicéntrico italiano, demostraron que la FA previa a la infección por COVID-19 contribuye a un peor pronóstico, mayor mortalidad y mayor número de eventos intrahospitalarios32. En este reporte, la insuficiencia cardiaca aguda fue de las complicaciones más frecuentes, con una prevalencia del 25,3%, comparada con el 6,3% en los pacientes sin FA (p<0,001). De igual manera, Cutler et al. coinciden con estos hallazgos, concluyendo que tener historia de FA aumenta el riesgo de eventos adversos cardiacos mayores o eventos adversos cardiovasculares mayores (muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca o accidente cerebrovascular) durante la infección por SARS-CoV-2 de manera independiente7.

El riesgo de presentar una arritmia cardiaca aumenta considerablemente durante una infección activa por COVID-19. Si bien los mecanismos fisiopatológicos no son bien conocidos, algunas hipótesis incluyen reducción en los receptores de enzima convertidora de angiotensina II, daño endotelial directo, señalización inflamatoria aumentada, entre otros33. Estudios recientes encuentran una relación entre la infección aguda por COVID-19 y una susceptibilidad a desarrollar FA, incluso promoviendo la evolución de un estado protrombótico34.

Es necesario resaltar que existe una diferencia entre la recurrencia de una arritmia durante la infección y un episodio de novo. Nuestros resultados sugieren una mayor prevalencia de arritmia cardiaca en el grupo con antecedente de FA, siendo las arritmias supraventriculares las más frecuentes (37,4% de los casos), que son datos similares a los encontrados en el estudio dirigido por Gopinathannair et al., donde la incidencia de arritmias supraventriculares en pacientes con COVID-19 fue del 35,6%35. Si bien nuestros resultados no discriminan específicamente el tipo de arritmia o su recurrencia, se ha encontrado que la prevalencia de FA en pacientes con COVID-19 es del 17,6%, donde más del 60% de estos pacientes debutaron con una FA de novo20.

Este estudio tiene limitaciones propias de todas las investigaciones de orden retrospectivo. En primer lugar, para seleccionar a los pacientes del grupo de FA se tomó en cuenta la información proporcionada en la historia clínica. De esta manera entre los datos recolectados para el registro no hay especificación del método o fecha de diagnóstico de la FA, el tipo específico de arritmia o el tratamiento instaurado para esta. En segundo lugar, entre las complicaciones cardiovasculares, específicamente en la identificación de una arritmia cardiaca de novo, no se logra hacer la división por el tipo de arritmia en particular; por tanto, no fue posible obtener tasas de recurrencia de FA. Cabe aclarar que para definir la presencia de arritmias intrahospitalarias y registrar las complicaciones, se dejó a criterio de cada grupo investigador la relevancia clínica de la misma. En tercer lugar, durante la recolección de los datos, se efectuó un muestreo no aleatorizado de la población, ya que se incluyeron únicamente centros que cumplieran con los requisitos necesarios para llenar las variables del registro (hospitalización, UCI, etc.). Finalmente, destaca la proporción de pacientes con FA previa que no recibían manejo anticoagulante ambulatorio, datos atribuibles al CHA2DS2-VASc desconocido de los participantes, entre otras razones no evaluadas en nuestros resultados. Es de recalcar que este registro contó con un tamaño de muestra muy importante y representativo de la región de Latinoamérica.

Para la elaboración de este reporte se tuvieron en cuenta los criterios de la guía STROBE, no obstante, se declara como limitación no haber tenido en cuenta los criterios de las guías SAGER.